15例腰椎间盘突出症术后椎间隙感染的治疗

朱锦忠 肖智青 王爱明

广东省河源市中医院，广东 河源 517000

椎间隙感染是一种发病率较低但有严重并发症的疾病，它的出现给患者带来极大的痛苦，严重影响患者的康复。自2001年1月～2009年1月我院共收治椎间隙感染15例，经采用不同方法治疗，症状消失，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料：本组15例，男性12例，女性3例，年龄30～56岁，平均43岁。基层医院转入10例，本院5例，其中L4/5间隙9例，L5/S1间隙6例。术后椎间隙感染确诊日期为7～20天，平均13天。

1.2 诊断：椎间隙感染的主要临床表现为痉挛性的难以缓解的腰部疼痛，随着病情进展，疼痛逐渐加重，夜间较剧，轻微的震动可以引起剧烈疼痛，患者常难以忍受，伴有低热、ESR、CRP增高。CT表现为椎间隙周围软组织阴影及受累椎体上下缘骨质破坏，MRI表现为病变椎间隙信号异常（T1加权信号减低，T2加权信号增高），相邻椎体上下缘信号异常。李晶等[1]提出了重症椎间隙感染的诊断标准，①腰痛症状重，活动明显受限，强迫仰卧位，翻身或挪动病床引起疼痛加重。②腰腿痛严重干扰睡眠、饮食和情绪。③因疼痛诱发心理障碍或精神障碍。④白细胞和中性粒细胞升高。具备前三项之一和第四项者即可诊断为重度椎间隙感染。

1.3 治疗方法：有3例采用抗炎、脱水、卧硬板床休息等对症非手术治疗3～4个月；7例采用原切口原开窗进入行椎间隙病灶（坏死组织及脓液）清除术；5例采用原切口对侧椎板重新开窗进入行椎间隙病灶清除术。术中小心保护好硬脊膜及神经根，找到椎间隙，清除椎间隙内的脓液和浆液样坏死残余髓核，尽量清除炎症样肉芽组织，留部分作细菌培养及病检。彻底清除后，用双氧水、灭滴灵及生理盐水反复冲洗后直接用头孢噻肟钠粉剂放入椎间隙内浸泡5～10min，最后在椎间隙放置闭式冲洗引流5～7天，冲洗液为一定浓度的庆大霉素液。细菌培养结果为：5例为表皮葡萄球菌生长，6例为金黄色葡萄球菌，铜绿杆菌1例。病检结果均为炎性组织。手术适应症：确诊椎间隙感染后系统非手术治疗1～2周症状不减者，再次手术时间为术后7～21天。

2 结果

本组15例，有3例非手术治疗3～4个月症状完全消失；12例行手术治疗，症状减轻或消失于再次手术后2～5天，一周后症状完全消失，术后2～4周血沉正常。3～6个月复查X线片示相邻椎体间融合骨桥形成有12例，有3例无骨性融合，均恢复原劳动力。

3 讨论

椎间隙感染是脊柱术后严重的并发症，如果得不到及时治疗，可引起严重的后果。但是对于椎间隙感染治疗的方案仍有很大的争议。对于早期椎间隙感染，多数学者认为非手术治疗可以有很大的作用。非手术治疗主要包括：全身应用足量广谱抗生素，必要时感染灶穿刺细菌培养和血培养加药敏试验，选择敏感抗生素；对症处理，应用止痛和解除腰背肌痉挛的药物进行止痛；绝对卧床休息，给予卧硬板床；全身支持疗法，小剂量输新鲜血、白蛋白、脂肪乳、氨基酸等，增加患者抵抗力和免疫力。但是非手术治疗的自然病程较长，由于椎间盘的营养主要是通过外层纤维环和软骨终板渗透获得，故通常情况下抗生素难以在椎间隙内达到有效治疗浓度。近年来有不少学者主张早期手术治疗，李晶等[1]认为腰椎间盘突出症术后椎间隙感染手术治疗是首选方法，手术处理可使病人剧烈腰痛很快缓解，早期手术清除感染坏死的椎间盘组织可避免感染向椎管内蔓延，从而缩短治愈时间，而若拖延至后期手术则组织粘连将造成操作困难。Quinones Hinojosa[2]提出手术治疗3个基本原则，①感染组织应该彻底清除。②感染区域应该保有充足的血运以利组织愈合。③保存脊柱的稳定性，如由于感染或手术破坏了脊柱的稳定应恢复重建。目前可采用的术式很多，有前路、后路及经皮穿刺椎间盘病灶清除术。对于具体术式的选择，不同学者有很大的争议。手术方法的选择：①后路手术：手术切口为原切口经第1次椎板间开窗进入，此方法适合早期即16天以内手术，这因为此期硬脊膜和神经根粘连形成不明显便于分离，不易分破硬脊膜，降低了蛛网膜下腔感染、脑膜炎发生的机率。对于术后发生椎间隙感染时间较长者，不适合此方法，可选用经原切口行对侧椎板间开窗进入[3]，其优点是：手术操作时对原神经根刺激少，病人易配合，解剖清楚，操作方便，减少因采用同侧入路硬脊膜与神经根粘连不易分离的麻烦，防止因分离致硬脊膜破裂而导致蛛网膜下腔感染的危险。同时可较完全清除椎间隙因第1次由于剪角存在难以彻底清除对侧前外侧方、后外侧方残余的髓核，这一部分残余髓核可能是椎间隙感染迁延不愈、感染程度深浅的重要原因。②前路手术：可采用李晶等[1]经前路残余椎间盘切除术治疗重症腰椎间盘炎的方法，但前路手术创伤大，出血多，对患者的身体条件要求较高，优点是：使病灶暴露充分，能直接彻底清除病变组织，有利于植骨融合，能够最大限度地保留后柱的结构完整。③微创治疗：主要以经皮穿刺椎间盘病灶清除术为主，该种方法还外加留置导管冲洗及静脉滴注敏感抗生素联合治疗，具有清除病灶和减压双重作用，组织创伤小，可很快控制感染，解除症状。经皮椎间隙穿刺切吸冲洗是一种较好的方法，创伤小并且直接对感染间隙切吸冲洗，对周围特别是椎管内无影响，并可采集感染间隙标本，病理检查和培养，是一种诊治兼顾的好方法。

[1]李晶，占国华，康意军等.术后重症腰椎间盘炎治疗方法的比较[J].中医骨科杂志，2002，22（2）∶70.

[2]Quinones Hinojos A，Jun P，Jacobs R，et a1.General principlesin the medical and surgical management of spinal infection∶a mulfidisciplin apporach[J].Neu-rosurg Focus，2004，17(12)∶1．

[3]胡金城，胡汉敏，李纯志.对侧手术入路治疗腰椎间盘突出症术后椎间隙感染8例[J].骨与关节损伤杂志，2000，15（3）∶22.