论子宫内膜异位症的发病诊断及治疗

张 峰

河北大学卫生职业技术学院，河北 保定 071000

1 内异症的发病学说

内异症最早是由Rokitansky于1860年首次发现并报道的，该病症主要影响生育年龄的妇女，绝经或卵巢切除后内异病灶自然消退，提示内异症是雌激素依赖性疾病。近年来，随着分子生物学及免疫学技术的发展，认为子宫内膜异位症是个多因素形成的疾病，与免疫、遗传、内分泌、环境等因素有关，但内异症确切病因和病理机制尚不清楚[1]。1921年Sampson提出的经典的子宫内膜种植学说指出经期时经血中所含的子宫内膜碎片可随经血逆流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长和蔓延，以致形成子宫内膜异位症。目前，子宫内膜种植学说为普遍接受的内异症发病理论。但临床发现，经血逆流在生育期妇女中非常普遍[2]，发生率可高达90%，并且有无内异症的妇女腹腔液中都证实有存活的内膜细胞，而内异症的患病率仅占10%左右，说明经血逆流只是子宫内膜异位症的诱因。内异症发病的分子机制假说“在位内膜决定论”，对经典的子宫内膜种植学说的重大修正，得到了国内外学者的高度关注和认可。因此，子宫内膜异位症的发病学说是不断完善的，阐明子宫内膜在腹腔内种植生长的机理才是认识内异症发病的关键。

2 内异症发病的一般模式

内异症发生学上的子宫内膜种植学说与肿瘤细胞的播散很相似。子宫内膜与腹膜建立接触、并进一步侵犯腹膜的机理是我们认识内膜细胞异位种植的重要分子基础。在内异症发生、发展过程中，子宫内膜的粘附、侵袭以及血管生成可能是子宫内膜细胞在异位种植生长的三个重要环节。

3 子宫内膜异位症的临床诊断方法

内异症是一种始于细胞水平而终止于以盆腔疼痛和不孕为特点的持续性病变，是由具有生长功能的子宫内膜出现在子宫腔以外部位引起的疾患。子宫内膜异位症发病复杂、治疗难度大，及时准确诊断对于提高治愈率、减轻患者痛苦具有重要临床意义[3]。

3.1 影像学诊断

影像学诊断最常使用的是超声检查、CT和MRI，子宫输卵管造影(HSG)，对卵巢子宫内膜异位囊肿有重要的辅助诊断价值，但早期的内异症病灶影像学诊断多无特殊发现。

3.2 血清及腹腔液标记物

卵巢癌相关抗原(CA125)测定是公认的辅助检查内异症的非创伤性检查，敏感性随内异症病情加重而升高[4]。

3.3 腹腔镜诊断

国内外已经公认，腹腔镜诊断是内异症诊断的“金标准”[5]，特别是对盆腔检查和B超检查均无阳性发现的不孕或腹痛患者更是唯一手段，腹腔镜下对可疑病变进行活检可以确诊[6]。此外，内异症的临床分期也只有在腹腔镜或开腹探查的直视下方可确定。虽然腹腔镜有放大作用，且较开腹探查更清楚，但仍然有可能漏诊，其不足之是无法发现微小病灶，不能反复实施等，但截止目前为止，仍然是一致公认的最理想的诊断方法。

近年来，经阴道注水腹腔镜(THL)已用于内异症的诊断和治疗。THL类似于宫腔镜检查，手术成功率高达95%，等于腹腔镜诊断的符合率(81.8%)。目前国内也有医院开展了THL，认为THL将逐步取代诊断性腹腔镜，越来越多地应用于盆、腹腔病变的诊断和治疗。

4 内异症的治疗方法

子宫内膜异位症治疗的目的主要是：预防和控制疼痛；缩减及去除病灶，恢复正常解剖；治疗和促进生育；预防和减少复发。研究异位内膜和在位内膜的各种酶及细胞因子是内异症发病机制探索的新靶点，有可能成为内异症治疗的突破点，选择这些酶或细胞因子作为标志物可为临床观测治疗效果提供良好的指标，抗粘附、抗侵袭、抗血管形成有可能成为治疗子宫内膜异位症的新突破点。目前报道的主要治疗手段有药物治疗和手术治疗。

4.1 药物治疗

4.1.1 激素类药物治疗内异症

子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，体内高孕激素水平可引起内膜组织蜕膜样变、萎缩；低激素状态可引起内膜萎缩。药物治疗即是通过激素的作用抑制卵巢功能，使环境不利于内膜的增殖和生长，从而抑制异位内膜的种植和生长。常用的药物孕激素、达那哇、内美通和促性腺激素释放激动剂(GnRHa)等[7]。这些药物临床使用有一定疗效，能缓解痛经症状，缩小异位灶，但均有较明显的不良反应。

近年来随着对内异症发病的分子机制的深入研究，为治疗提供了新的对策，如抗粘附、抗侵袭、抗血管形成及激素代谢与受体干预等。

4.1.2 中医方法治疗内异症

中医治疗内异症目前也是研究热点之一，血瘀作为子宫内膜异位症公认的病机，“活血化瘀”成为治疗本病的根本大法，中医治疗子宫内膜异位症也是以“血瘀”为核心展开的[8]。同时要结合目前中医基础研究及中药药理研究进展，进一步探讨内异症的病机和指导临床用药。

4.2 手术治疗

手术是治疗子宫内膜异位症的重要措施。手术对于减轻疼痛、恢复生育功能、延缓复发是有帮助。目前保守性手术一般都通过腹腔镜完成。目前，腹腔镜手术在内异症治疗中的地位显得越来越重要。但具体治疗还要结合患者的年龄、婚育状态、妊娠希望、症状、病变程度和过去的诊疗情况等，制定个体化治疗方案。

总之，子宫内膜异位症是一种发病复杂、较难诊断的疾病，严重影响妇女身心健康，虽然内异症作为一种雌激素依赖性疾病，我们对内异症的研究已经有了一定的进步，但是其发病的具体机制尚不十分清楚，还有许多问题需要我们去研究、去解决；尽可能早的找出内异症发病的确切机制，这将对预防、预测内异症的发生以及寻找新的内异症诊断、治疗途径具有十分重要的意义。

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[6]周应芳.子宫内膜异位症的腹腔镜诊治现状及相关问题[J].中华妇产科杂志，2005，40(7)-433-434.

[7]蒋红清，李亚里.子宫内膜异位症药物及生物治疗新进展[J].现代妇产科进展，2006，15(2)：134-139.

[8]司徒仪，沈碧琼.子宫内膜异位症瘀症本质及活血化瘀疗效机理探讨[J].北京中医，1998，3，11-13.