内窥镜下单鼻孔蝶窦入路垂体腺瘤切除的手术配合

刘 娟 掌孝荣 陈 红

(徐州医学院附属连云港医院手术室,连云港 222002)

随着神经内镜技术在单鼻孔经蝶窦手术中的应用,这项新技术已逐渐成熟[1],并成为垂体腺瘤现代神经外科手术的发展方向。与传统的手术入路相比,因具有损伤小、痛苦少、手术灵活性大、全景化视野、术后反应轻等优点,已被广大神经外科医生所接受。我院神经外科于 2007年 6月 ～2009年 5月使用德国 STORZ神经内窥镜经单鼻孔蝶窦入路施行摘除垂体腺瘤切除术 19例,疗效满意,现将手术配合要点报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 19例,男 10例,女 9例。年龄 22～70岁,平均 35岁。单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损8例;内分泌功能障碍 9例,其中月经紊乱、闭经 7例,肢端肥大 2例;头痛等颅内高压表现 7例。病程6个月 ～4年,平均 16个月。术前均行鼻腔、蝶鞍区CT扫描和 MRI检查,微腺瘤 10例,大腺瘤 6例,巨大腺瘤 3例。肿瘤局限于鞍内 11例,肿瘤从鞍内向鞍上生长 8例,肿瘤破入蝶窦 4例。泌乳素(PRL)腺瘤 9例,生长激素(GH)腺瘤 6例,促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤 3例,无功能腺瘤 1例。

病例选择标准:垂体微腺瘤;局限于鞍内较大的垂体腺瘤 50%位于鞍内;直径 ＜5.0 cm的部分巨大垂体肿瘤,未向两侧侵袭海绵窦,如果肿瘤质地较软,边缘光滑整齐,无分叶,也适于此手术入路,因为垂体巨大腺瘤组织绝大多数脆软,易于刮除或吸除,部分有囊性变,只有少数质地硬韧[2];头颅影像学检查示肿瘤增强不明显,质地松软者;排除有凝血机制障碍或其他严重疾病者[3]。

1.2 术前准备

1.2.1 心理护理 术前 1天进行术前访视,了解其心里状况及要求,对病人提出的问题耐心解释,以消除其紧张恐惧心理,树立信心,同时对患者的个体情况进行评估,制定护理计划[4]。

1.2.2 手术器械及物品的准备 ①神经内窥镜监视器、冷光源、光源导线、单双极电凝器、摄像镜头、30°内窥镜、磨钻、吸引器。②常规经鼻蝶窦入路手术器械,其他特殊器械:内窥镜操作器械、各种型号旋转咬骨钳、垂体瘤刮圈、鼻中隔剥离子、鼻中隔剪、各种型号长磨钻头、电凝笔、输液加压器、枪状镊等。③其他物品:1%盐酸肾上腺素、注射器、长注射针头、碘仿纱条、明胶海绵、棉片、500m l袋装无菌生理盐水、止血棉、生物蛋白胶、神经补片、带针头的输血器、吸引管等。

1.3 手术方法

全麻气管插管固定口角一侧,仰卧头后仰20°～30°,并偏向对侧 10°～ 15°,面部手术薄膜粘贴 ,用0.5%碘伏彻底消毒,鼻腔碘伏消毒后用 0.05%洗必泰浸泡。内窥镜引导下将浸有肾上腺素盐水棉条沿着鼻道填塞至蝶筛隐窝,反复数次。置入 30°镜寻找到蝶窦开口,切开黏膜,磨除蝶窦前壁,并磨开鞍底暴露硬脑膜。用 7号长针穿刺确认无误后,电凝并“十”形切开硬脑膜,用小刮匙和细吸引器小心切除肿瘤。止血后用小块骨片或神经补片修补鞍底,局部用生物蛋白胶加固,明胶海绵辅以生物胶填塞瘤腔及蝶窦。复位鼻中隔软骨和黏膜,碘仿纱条填塞于上鼻甲内侧,保留后鼻孔通畅。

1.4 手术配合

1.4.1 巡回护士配合 热情接待患者进入手术间与其交谈,消除紧张情绪,建立静脉通道,协助麻醉师进行全麻气管插管,留置导尿。协助医生安置舒适手术体位:患者取仰卧位,上半身抬高 15°～30°,头向术者对侧旋转 10°～15°,头下垫头圈固定,将手术床头板下折,使头后仰 20°～30°,保持前额与下颌线一个水平。两眼涂红霉素眼膏,用护眼膜保护,整个面部贴手术薄膜,包括气管导管在内。合理摆放麻醉机、监护仪、器械台等手术仪器及用物的位置,电视监视器与手术者呈对角放置,在与患者头部的上方之间铺一小无菌器械台,加压冲洗镜头的生理盐水挂于右上方,压力维持在 150 mm Hg,另固定一位助手坐在小无菌器械台边上,用血管钳夹放输液管控制冲洗水。接通仪器电源,将台上放下的各导线与仪器连接,依次打开电源,并按要求调节至最佳功能状态,摄像头对焦距、对白平衡,配制1∶100 000肾上腺素盐水。与器械护士做好术前术后的清点工作,如实填写手术护理记录单。注意术中、术毕病情观察。护送患者回病房,整理神经内窥镜手术仪器,放回固定位置,并做好登记统计工作。

1.4.2 器械护士配合 术前了解患者病情、手术步骤,熟悉各种仪器及手术器械的用途。提前 30分钟洗手上台,常规手术物品、棉片的清点,并按物品使用的先后顺序摆放。用 0.5%碘伏消毒用薄膜覆盖的面部及手术鼻孔,铺单后用 0.05%洗必泰浸泡鼻腔。将各导线、单双极电凝器、吸引器、磨钻妥善固定在患者的右肩部及小器械台上,其倾斜度以不影响手术操作,并交予巡回护士衔接好。用配好的肾上腺素盐水浸泡棉条填塞鼻腔,以收缩鼻黏膜血管减少手术出血,并能扩大中鼻甲和鼻中隔之间的腔隙。手术过程中,器械护士应集中精力、注意监视器,了解手术进展情况,按手术需要准确无误地传递手术器械,及时擦净电凝及镜头水迹、血迹,以保证术野清晰,并保持手术台的无菌。由于手术是经鼻腔到颅底,因此鼻腔与颅腔手术器械严格分开,打开鞍底硬膜前及时撤下鼻腔所用的器械[5],用庆大霉素盐水(1∶2000)冲洗瘤腔。手术结束后与巡回护士共同清点,确保无误。保留好标本,送病理检查。

2 结果

19例术后 2～3天即可下床活动,3天拔除鼻腔填塞,5～7天出院。3个月后复查 MRI,16例全切除,3例大部分切除。无颅内感染、高热、唇部麻木、鼻中隔穿孔等并发症发生。术后随访 3～23个月,8例视力、视野受损者中 7例恢复正常,1例视力好转;7例月经紊乱、闭经者中 5例月经恢复。6例激素水平恢复正常。2例术后一过性脑脊液漏,保守治疗 1～2周后恢复;尿崩 3例,口服醋酸去氨加压素(弥凝),2周后均恢复正常尿量。术后放疗 3例。

3 讨论

3.1 重视术前心理护理

术前 1天访视患者,深入了解患者的思想顾虑、需要及心理状态,对患者的心理状态做出客观的评估,并进行有效的个体化指导,及时给予解释、安慰和鼓励。向患者介绍其手术方式、手术过程与常规手术的区别、优点与成功率,及其他患者的随访情况,同时介绍手术室的环境、麻醉方法,减轻患者紧张恐惧的心理及家属的忧虑,以取得其信任,嘱咐患者做好术前准备及注意事项,使其以最佳的心态接受次日手术,保证手术的顺利进行[6]。

3.2 术前物品准备消毒

物品齐全,准备充分,保证手术器械性能,确保无菌是手术得以顺利进行的重要条件。常规器械首选高温高压蒸汽灭菌法,神经内窥镜手术专用器械、各导线均选用环氧乙烷或低温等离子体消毒灭菌。

3.3 术中确保患者舒适安全

净化手术间,室温维持在 22～24℃,相对湿度40%～60%,保持安静,避免噪音污染。保证患者体位的舒适、安全,膝下垫软枕,并用约束带固定,约束好肢体防止身体下滑、坠床。注意电刀的安全使用,防止灼伤。

3.4 巡回护士

不仅要完成手术常规的配合任务,还应熟练掌握各种仪器的性能和使用方法,负责启动和管理,保障正常运行,使其处于最佳工作状态,确保手术的顺利进行。术中密切观察生命体征及尿量的变化,保持各种管道通畅。注意手术进程,随时调整单双极输出功率。使用磨钻时,注意氮气压力。充分估计术中可能出现的情况,及时供给手术台上所需的物品[7],做到万无一失。

3.5 器械护士

在熟练掌握手术步骤的前提下,积极主动地传递手术器械,必要时与术者进行语言沟通,以提高准确率,保证手术操作的连续性,缩短手术时间。摄像头、内窥镜头及一些贵重、精细器械应单独、妥善放置,避免碰撞、坠地。术中摘取的骨片要妥善保存,避免丢失。抽取医用生物蛋白胶时,空针和针头一定要干燥,保证使用时无空气混杂,以免影响胶的黏合力。因手术部位深,注意棉片的清点。严格执行手术中的无菌操作原则,管理好无菌器械台。

3.6 仪器的维护及器械的清洗、消毒和保养

神经内窥镜手术器械及仪器精密贵重,易于损坏,应严格执行操作规程。建立专人负责,专柜放置,使用登记制度。手术结束后,先将冷光源灯调到最暗,然后关闭开关,待主机冷却后再关闭总开关。各导线环形盘绕,勿扭曲、打折,保证清洁干燥。手术器械在使用或清洗时,均应轻拿、轻放,避免碰撞、摔跌或受压,保证器械的安全使用。术后严格按照内镜器械清洗消毒操作规范,用小毛刷清洗,酶泡 10～15 min,再用超声清洗机清洗 20m in,然后用水洗净、擦干上油,封装灭菌以确保下一次手术能正常使用。

总之,手术的成功,一方面取决于手术医生的操作技术,另外一方面则取决于护士熟练、准确的手术配合。因此手术室护士术前做好患者及物品的充分准备;术中熟练掌握各设备及器械的应用,熟悉手术的每一步骤,紧密配合;术后注重仪器和器械的保养与消毒,设专人负责管理。这些都是保证手术高效和成功的必备条件。

1 郭世文,姜海涛,鲍 刚,等.神经导航与内窥镜辅助下经鼻蝶切除垂体腺瘤.中国临床神经外科杂志,2007,12:466-468.

2 惠国桢,朱晓红,王之敏,等.经蝶窦显微手术治疗垂体巨腺瘤.中华神经外科杂志,1995,11(2):73-75.

3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998.503-506.

4 魏 革,林 华,胡 玲,等.术前护理访视的管理.中华护理杂志,2004,39(4):287-288.

5 俞春丹,袁坚列.显微镜下经单鼻孔蝶窦如路垂体腺瘤切除的手术配合.中国实用护理杂志,2006,22(1):28-29.

6 佟 赞,李 松,李延茂.腹腔镜胆道镜治疗胆总管结石 120例临床分析.腹腔镜外科杂志,2005,10(3):152-153.

7 徐维虹,张 敏,鲍 南.脑室镜下第三脑室造瘘治疗小儿脑积水的手术配合.中华护理杂志,2003,38(6):446-447.