腹腔镜前列腺癌根治术 (附 21例报告)

叶 锦 张 尧 吴 刚 靳风烁 王 鹏 李 珂 陈 锦

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科,重庆 400042)

前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的金标准。近 10余年来,腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)已经成为局限性前列腺癌的重要治疗选择,一般手术入路以经腹腔途径为主。在肿瘤的治疗效果、术后控尿和性功能的保留方面,LRP与开放手术相似[1]。我院2005年 3月～2008年9月共开展经腹腔途径腹腔镜前列腺癌根治术 21例,取得满意疗效,现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组 21例,年龄 51～71岁,平均65.5岁。病程 3～36个月,平均11个月。9例有排尿困难症状,5例查体发现前列腺结节,经直肠前列腺穿刺活检证实。前列腺特异抗原(PSA)3.2～27.0 ng/ml(正常值 4～10 ng/ml),平均18.5 ng/ml,其中PSA＜4 ng/ml7例,4～10 ng/ml1例,11～20 ng/ml 6例,PSA＞20 ng/ml 7例。7例有排尿困难症状且PSA正常,行前列腺电切术后病理检查证实为偶发癌。前列腺体积 35～83 g,平均54 g。 20例 Gleason评分 4～7分,平均5.5分;1例 Gleason评分 8分。术前 IVP检查示上尿路无异常,CT或 MRI检查未见淋巴结转移,ECT检查未见远处转移。TNM分期：T1a3例,T1b4例,T2a6例,T2b8例,均符合前列腺癌根治术指征。7例 PSA＞20 ng/ml者术前均进行内分泌新辅助治疗 1～3个月,治疗方案：比卡鲁胺 150mg,1次/d;1周后戈舍瑞林 3.6 mg皮下注射 ,1次 /28 d。

病例选择标准：局限性前列腺癌无远处转移(pT1～pT2b期),预期寿命＞10年,全身情况良好能耐受手术。

1.2 方法

气管插管全身麻醉。仰卧位,20°～30°头低脚高位。取脐下弧形切口约 2cm,巾钳提起脐环两侧腹壁,穿刺 Veress针,注水试验证实进入腹腔后,接气腹机使腹腔膨隆,置入 10mm trocar,置入 30°腹腔镜,压力维持在 12～15mm Hg。在腔镜监视下,于两侧脐与髂前上棘连线的内、外 1/3处分别置入12mm和 5mm trocar。辨认并保护髂血管和输尿管,清扫髂窝闭孔淋巴结及周围的脂肪组织。倒 U形切开膀胱前壁的腹膜反折,游离膀胱前间隙和耻骨后间隙,显露前列腺腹外侧,游离盆筋膜。超声刀切开盆筋膜后沿前列腺包膜将肛提肌向外侧推开,暴露前列腺尖部。超声刀切断耻骨前列腺韧带。1-0可吸收线缝扎阴茎背静脉复合体。超声刀沿膀胱颈和前列腺连接部切开,双极电凝配合止血,辨认并保护双侧输尿管开口。提起尿管以抬高前列腺底部,切开前列腺底部的狄氏筋膜前层,使前列腺与膀胱完全分离。显露双侧输精管和精囊,以超声刀切断双侧输精管,游离双侧精囊,提起双侧精囊和输精管,于狄氏筋膜前后层之间钝性分离至前列腺尖部,使前列腺后侧与直肠分离。Hem-o-lok结扎前列腺侧韧带后用 LigaSure切断。分离前列腺尖部尿道,距离阴茎背深静脉复合体缝扎处约 0.5cm剪断尿道,将前列腺完整切除并置入标本袋。2-0薇乔线缩小及重建膀胱颈,左右两针连续吻合膀胱颈和尿道,将 F22三腔气囊尿管插入膀胱,关闭尿道与膀胱颈吻合口。尿管气囊注水 30 ml,稍牵拉,膀胱冲洗观察吻合口有无漏液。彻底止血,耻骨后留置引流管,自脐下切口取出标本。

2 结果

19例手术成功,2例中转开放手术,其中阴茎背静脉复合体出血 1例,直肠损伤 1例。手术时间155～450min,平均280 min;术中出血量 170～2500 ml,平均470 ml。3例术后发生漏尿,分别于 4、6、25 d治愈。术后留置尿管 10～30 d,平均14 d。16例控尿满意;4例术后早期出现尿失禁,经膀胱训练等辅助治疗 10 d～2个月后恢复控尿;1例出现尿道狭窄,定期尿道扩张 3个月后治愈。术后病理检查切缘阳性 1例,给予比卡鲁胺和戈舍瑞林治疗 6个月。21例随访 5～44个月,平均18.5月,术后 PSA 0～5.85 ng/ml,平均0.23 ng/ml,无死亡病例,直肠指诊和 B超未见局部复发,ECT检查未发现肿瘤远处转移。

3 讨论

1992年 Schuessler等[2]报道首例 LRP,经过技术提高和器械改进,LRP逐渐成为局限性前列腺癌根治术的首选方法之一[3]。LRP的适应证为临床分期 T1～T2,PSA＜30 ng/ml,Gleason评分＜7分,预期寿命＞10年,前列腺体积＜80 g的局限性前列腺癌患者。一般认为有前列腺、腹腔和(或)会阴手术史、放射治疗史、去势史及长期雄激素阻断治疗均会增加手术难度[4]。手术时机一般选择在前列腺穿刺和(或)电切手术后 1个月进行[5]。与传统开放手术相比,LRP手术创伤小,对机体影响小,术后恢复快,两者在切缘阳性率、无复发生存时间和并发症发生率等主要方面没有明显差别[6]。根据中国《前列腺癌诊断治疗指南》[7]的定义,PSA＞20 ng/ml,或 Gleason评分＞8分,或临床分期≥T2c属于高危因素,故本组 7例 PSA＞20 ng/ml术前均行新辅助治疗,以期减少肿瘤体积,降低临床分期,降低前列腺切缘肿瘤阳性率,进而延长生存率。本组 1例 PSA 27ng/ml,Gleason评分 8分,术后病理检查切缘为阳性,可能与患者肿瘤分级较高且 LRP开展早期前列腺尖部处理欠成熟有关。如果选择 T2期以内病例,且术中不刻意追求保留勃起神经,术后切缘阳性率可能大大降低[8]。本组术后平均随访 18.5月,未见局部复发和肿瘤转移,疗效满意。

前列腺癌根治术是泌尿外科高难度手术之一,LRP手术难度更大,学习曲线较长[9]。我们认为成功完成 LRP的重点和难点为：①必须熟练掌握盆腔解剖,成功开展 LRP术者需要有丰富的开放前列腺癌根治术经验和扎实的腹腔镜手术基础。②预先处理阴茎背静脉复合体是减少 LRP术中出血,保证手术成功的关键。在切开膀胱颈部前对阴茎背静脉复合体进行预先处理,可减少因其出血导致的并发症,也明显减少手术输血率[10]。本组第 1例 LRP即因阴茎背静脉复合体出血改为开放手术。处理阴茎背静脉复合体以缝扎为主,配合使用 LigaSure,双极电凝或 PK刀。我们的经验如下：a.处理静脉复合体前必须充分游离前列腺两侧的盆筋膜和腹侧的耻骨前列腺韧带,切开盆筋膜时适当远离前列腺包膜3～5mm,避免损伤静脉复合体侧面分支,充分离断耻骨前列腺韧带,以保证缝扎牢靠;b.尽量于前列腺尖部远端“8”字贯穿缝扎静脉复合体,必要时加固 1针,注意缝合深度以免缝闭尿道,初期可置入尿道探子作为支撑;c.如发生静脉复合体出血,可用 5mmligaSure或双极电凝多次止血,必要时快速离断前列腺尖部尿道,以尿管气囊牵拉压迫,争取处理时间。③膀胱颈重建和镜下吻合技术是膀胱尿道功能恢复的重要保证。我们认为吻合膀胱颈和尿道前应适当缩小膀胱颈口,有利于与尿道端端吻合以减少漏尿,同时利于保护输尿管开口;吻合时先于尿道 5点和 7点位置分别与膀胱颈后唇缝合,再以此为基点分别向两侧行连续缝合,可缩短吻合时间,在吻合牢靠的同时可减少吻合口狭窄的发生。

LRP常见术中并发症有出血、直肠损伤、输尿管损伤和闭孔神经损伤等,直肠损伤发生率为1.5%～3.3%[11～13]。直肠损伤的常见原因为在前列腺尖部分离前列腺侧面时由于狄氏筋膜邻近直肠的间隙变窄;处理精囊时,如果不选择精囊底部而是在其后面切开狄氏筋膜容易损伤直肠。术前须做好肠道准备,术中发现直肠损伤,尽量一期修补;术后发现多需要结肠造口,二期修补。本组 1例即因直肠损伤改为开放手术一期修补治愈。术后常见并发症有吻合口漏尿和尿漏形成、膀胱颈和尿道狭窄、尿失禁和尿潴留。吻合口漏尿比较常见。Lein等[1]报道发生率为 22.3%。本组漏尿发生 3例(14.3%),均发生于开展 LRP早期,可能与技术欠熟练,手术时间长,机体消耗大有关,均经非手术治疗治愈。我们认为正确的吻合技术是预防尿漏的重要前提,充分引流、防治感染和营养支持是治疗尿漏的重要保障。本组 4例术后早期出现尿失禁,经提肛训练等辅助治疗后恢复控尿,没有真性尿失禁发生。相信随着手术技巧的不断提高和控尿技术的不断改进,尿失禁的发生率将逐渐降低。

本组资料表明,LRP治疗局限性前列腺癌是安全、有效的。尽管缺少大样本、长期的随访资料,目前关于肿瘤治疗和功能恢复的早期疗效结果令人满意。

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