胸腔镜辅助小切口手术治疗自发性气胸体会

郑崇乐 汪平 陈亮 皮启飞 谢刚 程卫

电视胸腔镜辅助小切口手术治疗胸部疾病是21世纪较为流行的微创术，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快的优点［1］。胸腔镜辅助小切口手术可以在直视下或通过监视器进行操作，克服了标准胸腔镜术野显露范围小、操作难度大、缺乏三维视觉效果而易出现副损伤等缺点，又能通过术者的手法进行分离、缝合、结扎、显露等操作，减少了一次性手术耗材的使用，降低了手术费用［2，3］。2005年1月至2010年1月，我们应用胸腔镜辅助小切口(VAMT)手术治疗的自发性气胸患者44例，取得满意治疗效果，体会总结报告如下。

1 一般资料

本组44例中，男31例，女13例。年龄16～38岁，平均27.6岁，左侧气胸20例，右侧24例，其中25例为初次发作，19例为复发病例。全组患者均有不同程度的胸闷、气短及胸痛症状，胸部x线片检查示肺压缩20% ～100%，术前排除胸膜腔积气后行胸部CT薄层扫描检查，其中36例有1 cm以上的肺大疱。

2 手术方法

按常规开胸手术准备，全组均采用双腔气管插管、静脉复合麻醉，健侧卧位，单肺通气。首先在患侧腋中线第7肋间做1.5 cm的切口置人胸腔镜，探查胸膜腔，确定肺大疱的部位及大小后，取腋下横行或纵行切口，切口长4.0～7.0 cm，逐层切开皮肤、皮下、筋膜及肌层，注意保护胸背及胸长神经，经第3或第4肋间沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔，小号胸廓牵开器稍牵开后直视下进一步探查病变部位、数量、大小，电凝钩分离胸膜腔粘连，直视下钳夹大疱基底部，切除大疱，绞索缝合大疱基底部，证实无遗漏病变、肺断面无漏气后，关胸前常规行壁层胸膜摩擦，行胸膜固定术一般摩擦壁层胸膜至少许渗血即可，也可加用高渗糖与碘伏混合液均匀喷洒胸膜腔以增强胸膜粘连的效果，行肋间神经封闭后，置镜孔放置胸腔闭式引流管，逐层关胸，切口皮内缝合，胸带局部加压包扎，手术结束。

3 结果

本组无手术死亡、术中术后大出血及中转开胸。术中切除左肺尖单发大疱9例、多发大疱10例，右肺尖单发大疱11例、多发大疱19例，中叶大疱3例，大疱大小为0.5～5.0 cm。手术时间45～120 min，平均62 min，术中失血量均少于100 ml，术后胸腔引流量 120 ～360 ml，平均 210 ml，术后胸腔引流管留置时间2～10 d，平均3.5 d，住院时间6～16 d，平均8 d。全组未输血，切口Ⅰ期愈合，术后无肩关节活动障碍，切口疼痛轻，无胸膜腔感染和手术并发症发生。术后病理全组均为肺大疱，随访5～20个月，无气胸复发病例。

4 讨论

术后并发症中漏气的发生率较高［4］，本组患者2例(占4.5%)，经持续负压吸引治愈。对胸腔粘连重，分离后创面漏气的患者，我们用生物蛋白胶喷洒于肺创面，可明显减少创面漏气，缩短术后留置引流管的时间。

本研究采用VAMT手术治疗自发性气胸，认为VAMT手术方式较好地综合了传统开胸和常规VATS手术的优点，并弥补了两者的不足，具有很好的可行性。VAMT气胸手术切口小，除了离断肋间肌外，几乎不影响背阔肌、前锯肌、胸大肌等肌群，不影响术后肩关节活动，并且不切断肋骨，骨性胸廓被牵开的程度也明显小于传统切口;进胸、关胸快，手术时间短，失血量少，一般无需输血;术后疼痛轻，对呼吸功能的影响小，恢复快，留置胸腔引流管的时间短，下床活动早，术后住院时间短;术后瘢痕小，而且位于腋下第4肋间部位较隐蔽，符合现代患者的美学需求。VAMT气胸手术操作采取镜视与直视结合的方式，手术视野暴露比较清晰，不容易遗漏病变，对基底部较宽或多发肺大疱较易处理。经小切口的手术传统器械多能使用，显著降低医疗费用。

综上所述，笔者认为如具备熟练的操作技术，VAMT手术较常规剖胸手术治疗自发性气胸具有创伤小、恢复快等优点，同时相对于单纯胸腔镜手术，该术式术野显露好，用传统手术操作技能可处理病变，使用特殊器械少，费用较低，易于开展，值得推广。

［1］李辉.微创外科.先进的外科理念.中华胸心血管外科志，2005，21:65.

［2］张宪伟，丁嘉安.原发性自发性气胸的临床研究.河南外科学杂，2002(8).

［3］崔超，李淼，等.胸腔镜辅助小切口治疗重症自发性气胸.吉林医学，2010，2，31(5).

［4］曲家骐，高听，侯维平，等.预防胸腔镜手术并发症的体会，中华胸心血管外科杂志，2005(21).