急性胆源性胰腺炎32例外科治疗体会

江秋生 胡昇庠 王崇高

急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是由胆石症、胆管系统感染和胆管蛔虫症等胆管系统疾病，引起的胰腺消化酶在胰腺内被激活，进而发生胰腺自身消化的化学性炎症。起病急，发展快，曾有研究显示，在急性胆源性胰腺炎中，有胆总管结石者高达88.12%，病死率可达20% ～30%［1］，本文对2006年1月至2009年10月我院收治的，经过外科治疗的32例急性胆源性胰腺炎资料进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男17例，女15例，年龄32～74岁，平均43.6岁。发病至就诊时间2～3 d，平均1.5 d。32例均有上腹部疼痛、恶心、呕吐及腹胀，皮肤及巩膜黄染22例，Cullen征1例，体温＞38.0℃5例，脉搏细速、血压偏低、神志淡漠等休克倾向2例，32例白细胞计数(10.7～22.5)×109/L，平均11.0×109/L;血总胆红素18.8～108.6 L/(正常值3.4～20.5 L/);血淀粉酶500～235/L(正常值0～140/L，苏氏法);尿淀粉酶正常8例，640～1000/L3例，＞1000/L7例(正常值0～640/，苏氏法);9例空腹血糖≥11.2 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L);7例血钙≤2.0 mmol/L(正常值2.1～2.9/L)。腹部B超提示胆囊炎、胆囊多发结石32例;胆总管扩张伴结石10例(多发结石8例，单发2例)，未见结石8例，其中胆总管直径≥1.0 cm6例。32例胰腺均有不同程度肿大和胰周积液，3例有出血坏死可能，诊断均符合中华医学会外科学会胰腺外科学组1997年制定的诊断标准［2］。

1.2 治疗方法 患者入院后禁食，予以胃肠减压，抗生素，静脉补液，胃肠外、鼻-空肠营养支持、制酸以及抑制胰酶分泌等治疗，对血糖升高的患者予以胰岛素静脉泵控制血糖，密切观察血压脉搏体温及腹部体征的变化，监测血尿淀粉酶、血糖和血白细胞总数等;手术方式:(1)腹腔镜组15例:12例腹腔镜胆总管探查，其中6例胆总管切开、胆道镜取石、一期缝合，3例T管引流，3例胆道镜经胆囊管取石。(2)开腹组17例:17例胆囊切除术(OC);15例胆总管探查，其中8例一期缝合，4例T管引流，3例胆道镜经胆囊管取石;3例急诊手术的重症胰腺炎(SAP)除胆总管引流外，腹腔双套管冲洗引流，胃、空肠造瘘等。

2 结果

治愈30例，死亡2例。1周内手术者死亡1例，死亡原因为中毒性休克。2～4周内手术者死亡1例，死于胰腺坏死感染所致致的多脏器功能不全综合征(MODS)。再手术1例(胰腺假性囊肿内引流1例)，胰瘘1例(引流8月后治愈)。

3 讨论

急性胆源性胰腺炎在早期治疗上是否采取手术治疗，存在着较多分歧［3，4］，提倡手术者认为早期手术治疗能早期解除胆道及胰腺梗阻，能防止胰腺进一步坏死，提高生存率;而提倡早期保守者认为早期手术并发症多，增加患者应激性功能代偿，导致MODS，ARDS等合并症。笔者认为胆胰管共同通道是 ABP发病基础［5］，胆道结石不解除，ABP就有复发性，并有发生SAP的可能性，适时治疗胆道疾病是根本，轻型ABP可同一住院期内治疗胆道疾病，非胆道梗阻或一过性梗阻性ABP，如果胆囊体积不大，一般长径＜10 cm，壁厚＜0.6 cm，非充满型结石首选LC+术中经胆囊管胆道造影，手术时机在一般在胰腺炎症状缓解后2周内;以胆道梗阻为主的ABP应急诊手术或早期手术。术前及术后的合理胃肠外及肠内营养支持可提高机体的手术耐受性，促进术后切口愈合、功能恢复，对发生血糖升高的患者改善代谢紊乱尤其重要［6］。但对于轻症和重症梗阻性胆源性胰腺炎患者应严密观察患者腹痛、腹胀、体温、黄疸、血WBC，动态行胰腺CT检查。如果出现病情恶化，如CT提示胰腺坏死等情况，说明胆道及胰腺梗阻难以解除，应立即考虑中转手术，不能盲目保守治疗，丧失抢救机会。

［1］Toouli J，Brooke-Smith M，Bassi C，et al.Guidelines for the management of acute pancr eatitis．J Gast roenterol Hepa tol，2002，17 Suppl:15-39．

［2］中华医学会外科学会胰腺学组．急性胰腺炎的诊断及分级标准．中华外科杂志，1997，35:773．

［3］Panek J，Rembiasz K，Karcz D，et al．Acute biliary pancreatitis in the era of minimally invasive surgery．Adv Med Sci，2006，51:98-102．

［4］Canlas KR，Branch MS．Role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute pancreatitis． World J Gastroenterol，2007，13:6314-6320．

［5］邵子力，彭和平，汪普宁．急性胆源性胰腺炎腹腔镜手术时机的探讨．广东医学，2007，(7):55．

［6］宙正明，黎靖，贺凯，等．胆石类型与胆源性胰腺炎的关系．肝胆胰外科杂志，2002，14(4):231-232．