失代偿期肝硬化患者医院感染的病原菌耐药性监测与干预对策

李锦慧

（开封市传染病医院，河南开封 475001）

失代偿期肝硬化患者医院感染的病原菌耐药性监测与干预对策

李锦慧

（开封市传染病医院，河南开封 475001）

目的：监测失代偿期肝硬化患者医院感染病原菌分布特点，针对其耐药性提出干预措施，以降低医院感染发病率。方法：监测2008～2009年所有失代偿期肝硬化患者痰、咽拭子、腹水、大便、血液标本中耐药菌的分离率。结果：共分离出 68株病原菌，革兰阴性杆菌45株（66.18%），革兰阳性菌21株（30.88%），真菌2株（2.94%），其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主要致病菌，革兰阳性耐药菌多发生在呼吸道感染，革兰阴性耐药多发生在菌肠道和腹腔感染。结论：通过监测病原菌，了解其分布特点，针对性地实施干预措施，减少医院感染发病率，有效地控制医院感染的暴发。

肝硬化；医院感染；病原菌；监测；干预

失代偿期肝硬化是临床一种常见的由不同的病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，它严重危害着患者的生命和生存质量，尤其是发生医院感染后给临床治疗带来困难，给患者预后带来严重影响，因此，对其监测失代偿期肝硬化患者医院感染病原菌分布特征，针对其特征提出干预措施，是降低医院感染发病率的有效方法。

1 对象与方法

1.1 对象

2008年1月～2009年12月诊断为肝硬化的患者1 300例，失代偿期肝硬化890例，肝硬化诊断与分型参照2000年全国病毒性肝炎防治方案[1]。发生医院感染78例次，男51例，女27例，年龄45～75岁，平均52.3岁，感染率为8.76%，与全国医院感染标准相符合。

1.2 方法

采集患者痰、咽拭子、腹水、大便、血液标本 83份，分离菌68株，菌株分离鉴定由本院微生物室完成。采用上海全自动DL-96型细菌鉴定系统进行分析，以大肠埃希菌（ECO）ATCC25922、铜绿假单胞菌（PAE）ATCC27853、肺炎克雷伯菌（KPN）ATCC700603、ATCC13883、金黄色葡萄球菌 ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212为质控菌，采用美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2004年标准判断。

2 结果

2.1 病源菌

大肠埃希菌24株（35.29%），肺炎克雷伯杆菌19株（27.94%），铜绿假单胞菌2株（2.94%），粪肠菌7株（10.29%），金黄色葡萄球菌5株（7.35%），肺炎链球菌5株（7.35%），表皮葡萄球菌4株（5.88%），真菌2株（2.94%）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主要致病菌，革兰阳性耐药菌多发生于呼吸道感染，革兰阴性耐药菌多发生于肠道和腹腔感染。

2.2 耐药性

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率较高。革兰阴性菌耐药率较高，位于前几位的耐药药物分别是复方新诺明、环丙沙星、左氧氟沙星、氨苄西林。敏感药物为亚胺培南、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦。革兰阳性球菌耐药药物为克林霉素、红霉素，敏感药物为万古霉素、环丙沙星、左氧氟沙星。

2.3 感染的部位

感染发生部位按感染发生频度依次为：腹腔感染39例次，肠道感染7例次，上呼吸道感染14例次，菌血症2例次，肺部感染和胸膜炎各5例次，胆道感染、尿路感染和口腔感染各2例次，皮肤软组织感染2例次。

3 讨论

失代偿期肝硬化患者患病时间长，疾病复杂且反复，常见并发症多数为医院感染，发生率为8%～15%。引起腹腔内感染的病原菌大多数来源于肠道细菌的移位。腹水可作为致病菌良好的培养基。由于肝硬化患者存在肝内肝外分流，Kuffer细胞吞噬功能减弱，使来自肠道的细菌不能清除。肝硬化患者大多数先有腹水形成，继而发生感染，因此腹腔感染占首位。

近年来由于耐药菌株增多，细菌种类变异，革兰阴性菌条件致病菌所致感染明显增多[2]，目前国内外的研究表明肝硬化院内细菌感染的菌种大多为条件致病菌，以大肠埃希菌为主，其次为克雷伯肺炎杆菌。正常情况下这些细菌寄生在肠道内，当人体免疫功能异常防御机制障碍时，正常细菌转变为外源性菌群，成为致病性强又耐药的菌种。当它们入侵至血液和腹腔后就成为严重的败血症和腹膜炎，合并这些细菌感染的患者死亡率极高，有文献报道约为60%。所以有人称这种感染为肝硬化的终末期感染，是肝硬化重要的死因之一。本次调查结果与其他文献报道一致。

4 对策

4.1 建立三级管理体系

医院建立三级管理体系，控感科与实验室和临床科室密切配合，信息共享。一级是院控体系，医院成立耐药菌管理领导小组；二级是科控体系，医院感染办负责全院预防与控制，动态了解医院内部耐药菌感染的发生情况，对多药耐药感染病例及早干预，采取阻断隔离措施防止耐药感染院内传播；三级是自控体系，为实验室质控人员负责，及时上报监测结果，临床科室负责具体控制措施的实施。

4.2 预防感染

由于肝硬化患者抵抗力下降，应避免劳累，加强基础护理，做好口腔和皮肤护理以预防腹腔感染。保持病室空气新鲜、流通，定时消毒，提高病房内空气洁净度，减少空气中致病菌含量，减少患者间接触，扩大床间距离，保持空气湿度为50%～60%，避免尘土飞扬，以预防上呼吸道感染，避免进粗糙、生冷、辛辣食物或不清洁食物。要保持肠道清洁，维护正常的肠道环境，抑制肠道菌丛，预防肠道感染。肝硬化失代偿期的患者病情一般原发病较为危重，并发症较多，在综合治疗这些病症的过程中，不可避免地进行各种侵袭性操作，如气管切开或插管、深静脉插管、人工机械辅助呼吸、胃饲管、腹腔穿刺、导尿、静脉穿刺、吸氧及腹水回输，产生耐药菌株、削弱机体防御、产生药物毒副作用和二重感染等，而加重原有病情。因此，在操作中严格执行消毒制度，加强无菌观念，应减少不必要的侵袭性操作。

4.3 重视医务人员手卫生

洗手用具带来的污染不容忽视[3]。完善洗手设施，每个单元和缓冲区水龙头安装感应式和肘碰式开关，配有洗手液及干手设施，为医生提供方便快捷的小包装快速手消液便于查房时使用，以提高医务人员洗手和手消毒的依从性。

4.4 合理使用抗菌药物

合理使用抗菌药物，积极治疗原发病，提高机体免疫力，减少侵袭性操作，肝硬化并SBP（自发性细菌性腹膜炎）患者机体免疫能力下降，加之患者长期卧床，蛋白严重丢失，易导致感染[4]。严格无菌操作在腹腔放液过程中，如发生感染，结合药物敏感试验，应选用对细菌敏感的抗生素，使用抗生素期间应注意观察疗效、副作用以及肝、肾功能的变化，选择性给予广谱抗生素治疗。

4.5 耐药菌患者管理

隔离是阻断耐药菌医院感染暴发的最有效的措施之一，根据病原菌的不同采取不同的隔离措施，如空气隔离和接触隔离。单间隔离，房间有隔离标识，提醒医务人员进行医疗护理操作时做好自身防护，同时注意标准预防，不要使自已成为感染源，传染给患者和家人。人员、物品、器械应做到三固定，操作时尽量一次性完成，减少出入次数，工作中应做好手卫生。严格按照医疗废物管理规定进行管理，医疗废物无害化处理。

[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝病杂志,2000,8(6):324-329.

[2]梁海军,崔艳慧,杨道坤,等.肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎患者优势菌群及耐药分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(10):1898-1899.

[3]叶丽兰,高晓玲.手卫生依从性的干预措施[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1754.

[4]单雪莲,仲冬梅,毛鑫群,等.预见性护理在肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者中的应用[J].护士进修杂志,2009,24(2):158-159.

R575.2

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1674-4721（2010）10（a）-075-02

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