35例成人急性肠扭转的诊疗体会

纪淞耀，纪孝峰

（福建医科大学附属三明第一医院普外科，福建三明 365000）

35例成人急性肠扭转的诊疗体会

纪淞耀，纪孝峰

（福建医科大学附属三明第一医院普外科，福建三明 365000）

目的：探讨急性肠扭转的早期诊断及治疗方法。方法：通过回顾性分析35例成人急性肠扭转的诊疗过程。结果：35例成人急性肠扭转通过手术治疗，术中发现小肠扭转25例，其中，顺时针扭转16例，占64%；逆时针扭转3例，占12%。全小肠扭转6例，占24%，其中肠坏死20例，占80%。乙状结肠扭转9例，均为逆时针扭转，其中肠坏死6例。盲肠扭转1例。本组患者中3例合并中毒性休克；手术方式为单纯小肠复位、肠减压5例；小肠切除端端吻合术19例，肠切除合并回肠造瘘1例，乙状结肠单纯切除4例，切除加造瘘2例，左半结肠切除2例，乙状结肠系膜关闭1例，右半结肠切除1例。转归，治愈33例，占94.3%。结论：早期诊断和正确的手术方法是提高急性肠扭转治愈率、降低术后并发症发生率和病死率的关键。

肠扭转；诊断；治疗；病因

我国肠扭转并不常见，在肠梗阻中占第4位，扭转多发生于小肠（80%），其次为乙状结肠、盲肠[1]。扭转发生后肠襻两端均受压迫，而形成闭襻型肠梗阻，很快发生血循环障碍，闭襻的肠腔又高度膨胀，容易造成肠穿孔急性腹膜炎。其发病急，变化快，是外科常见的急腹症之一。笔者收集本科从1995～2010年收治的35例成人急性肠扭转的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中，男32例，女3例，年龄20～78岁。发病至入院时间最短 3 h，最长 4 d，其中，24～72 h 22例，占 62.8%。

1.2 发病诱因

饱餐后剧烈运动6例，肠粘连6例，局限性腹膜炎5例，肠憩室1例，肠系膜淋巴结炎1例，肠系膜裂孔疝1例，便秘5例，乙状结肠癌3例，阑尾切除术1例，其余6例无明显诱因或仅有肠功能紊乱的表现。

1.3 临床表现

本组患者首发病状皆为腹痛，且多为突发性脐周或上腹部或左下腹绞痛，阵发性加重，阵发性加重期间仍有持续性腹痛，全部患者均伴有恶心、呕吐频繁、腹胀及肛门排气或排便停止；而且腹痛较剧烈，呕吐后腹痛症状无明显缓解，有14例伴明显腰背部牵涉痛，患者为被动强迫胸膝位或蜷曲侧卧位，24例可见明显肠型，肠鸣音亢进25例，肠鸣音减弱7例，肠鸣音消失3例，入院时出现休克3例。

1.4 辅助检查及诊断

本组患者皆行X线腹部透视或腹部站立位X线平片检查，其中5例发病4 h以内腹透正常，急诊手术证实为肠扭转。26例见肠管扩张，阶梯状液平等肠梗阻征象，其中，24例诊断为肠扭转。5例行CT检查提示肠系膜血管扭转，肠管间隙改变。术前诊断肠扭转者24例，占68.6%，余均以肠梗阻行手术探查，术中确诊。

1.5 治疗方法

手术治疗：小肠扭转应早期剖腹手术治疗，取正中切口，进入腹腔后如小肠尚未坏死，应将扭转肠襻按其扭转相反方向回转复位，然后用温盐水纱布热湿敷。对于全小肠扭转的患者需注意判断肠管是否坏死，可以利多卡因注射后判断血运，如小肠扭转襻已明显坏死，则不应回转复位，以免大量毒素进入血液循环，加重中毒性休克，可将其远近端钳夹切除后进行肠吻合术。切除范围应超出坏死处3～5 cm，以防止术后肠瘘。术中切除小肠时需重视正常肠管的保留，防止术后短肠综合征的发生，通常保留小肠100 cm，术后短肠综合征明显减少。

乙状结肠扭转有肠坏死者，切除坏死肠襻后将断端置入腹壁后进行结肠造口术，留待全身情况好转后，进行二期手术吻合。如扭转时间短，术中洗肠效果好的患者也可以采用一期吻合。对于乙状结肠多次扭转宜行手术切除，对于乙状结肠冗长，便秘，可考虑行乙状结肠部分切除以防止肠扭转的再发。本组患者均行手术治疗，通过仔细判断肠管是否坏死及肠扭转的病因，分别予以处理，其中，单纯复位5例，肠切除30例。

2 结果

35 例成人急性肠扭转通过手术治疗，术中发现小肠扭转25例，其中，顺时针扭转16例，占64%；逆时针扭转3例，占12%；全小肠扭转6例，占24%；其中，肠坏死20例，占80%。乙状结肠扭转9例，均为逆时针扭转，其中，肠坏死6例。盲肠扭转1例。本组患者中3例合并中毒性休克。

手术方式：单纯小肠复位、肠减压5例；小肠切除端端吻合术19例，肠切除合并回肠造瘘1例。乙状结肠单纯切除4例，切除加造瘘2例，左半结肠切除2例，乙状结肠系膜关闭1例，右半结肠切除1例。

转归:治愈33例，占94.3%；死亡2例，占5.7%。其中1例术后24 h死于腹泻和严重的营养不良(术中切除空回肠约2.8 m，年龄72岁)，另1例死于中毒性休克。

3 讨论

3.1 发病与病因

肠扭转一般是指一段肠襻沿着其系膜的长轴旋转而造成肠梗阻。其内因是由于肠襻及其系膜的长度比之肠襻两端的距离相对过长，致其活动度较大，因而容易发生扭转。剧烈运动和重体力劳动及暴食暴饮、肠腔内蛔虫、习惯性便秘及肠壁较大肿瘤等均可发生肠扭转。肠扭转多发于小肠、乙状结肠，其发病不同，扭转的方向也不同，小肠、盲肠扭转的方向多为顺时针，但也有逆时针，而乙状结肠多为逆时针，扭转的程度多为180°～360°，但盲肠小肠的扭转有时可以达540°～720°。由于扭转发生后肠襻两端均受压迫，而形成闭襻型肠梗阻，同时肠系膜血管受压形成绞窄性肠梗阻，扭转肠襻很快发生血循环障碍，闭襻的肠腔又高度膨胀，容易造成肠坏死、肠穿孔和急性腹膜炎，也是导致愈合差的原因[2]。既往有腹部手术病史的患者，初次手术常也可继发肠扭转，在本组资料中，有患者曾行腹腔镜下乙状结肠癌切除术，由于切除范围广，系膜未予关闭，术后出现小肠内疝、肠扭转。

3.2 诊断

小肠扭转可发生于任何年龄，在青壮年多为某些病理变化以后继发，如手术、局限性腹膜炎或结核性肠系膜淋巴结炎等病变所致，其在临床上表现为急性机械性肠梗阻，腹痛剧烈，多位于脐周或者小腹，为持续性腹痛而阵发性加剧，可放射至腰背部，如扭转累及全部小肠，腹痛明显而腹胀不明显。行腹部平片检查上端肠管及胃扩张，可以通过口服钡剂定位，其停留的位置常为扭转所在。据文献报道约85%的患者通过腹部平片可确诊[3]。有学者提出CT增强扫描可以显示缺血肠壁的强化减低或强化延迟，薄层扫描可以很好地显示肠系膜血管，再结合VRT、MPR、MIP等图像后处理技术能够更有效地显示肠系膜血管全貌，对伴有血运障碍的绞窄性肠梗阻的诊断帮助极大[4-5]。

虽然本病多数具有腹胀、腹部肠型等特征，但本组中6例全小肠扭转，其中3例不表现出腹胀且无肠型，即所谓“平坦腹”。另外患者多数表现特殊体位，即卷曲侧卧或抱膝位。由于肠管狭窄，血运发生障碍，早期可能出现肠坏死，故肠鸣音消失早即“安静腹”。肠扭转如经胃肠减压、抑制肠液分泌、改善循环等非手术措施后，腹胀减轻但依然持续性腹痛，仍不能排除肠缺血的可能，宜手术探查。早期肠扭转患者尤其全小肠扭转，早期症状重，患者烦躁不安，脉搏快，但其腹部体征轻微，早期为肠扭转肠缺血所致，需早期手术治疗，可避免出现肠坏死，需与肠系膜血管栓塞或血栓形成相鉴别。

乙状结肠扭转多见于乙状结肠冗长、有长期便秘的老年人，患者常有腹部持续性腹胀痛，逐渐隆起，患者有下腹部坠痛，无停止排气、排便，以左下腹明显隆起，可见肠型，压痛及肌紧张不明显，导致临床诊断容易误诊，而有部分患者急性发作，腹痛伴呕吐、肌紧张，提示肠扭转严重，肠管充血缺血明显，如不及时处理容易出现肠坏死。典型者在腹部平片上可见到一极度扩张的倒U型肠襻，管径扩张常超过10 cm，肠襻顶达上腹部甚至左膈下。肠皱襞消失，当在腹部平片上见到巨大倒U型充气肠襻，并见三条增密白线自上腹部向盆部汇聚，闭襻型乙状结肠扭转的诊断可成立。

盲肠扭转多发于男性，年龄20～40岁，其实际上是盲肠连同末端回肠和升结肠的一起扭转，其病因在于胚胎发育过程中盲肠固定而其系膜消失不全，本病少见，约占肠梗阻的1%，但其危险性极高，未经过手术治疗的死亡率达100%。其病因常为饮食过度、用力过度、术后并发症。本组中1例行阑尾切除术患者，术后出现腹痛、腹胀、呕吐，行保守性肠梗阻治疗措施无效后，行剖腹探查术，术中见回肠末端、盲肠、升结肠广泛坏死，术后体会到该患者行阑尾切除术中，术者行腹腔擦洗时用力过猛，促使了盲肠的扭转。

本组患者均行手术治疗，通过仔细判断肠管是否坏死及肠扭转的病因，分别予以处理，其中单纯复位5例，肠切除30例。临床上虽有非手术治疗功的报道，有学者提出肠镜下肠复位，非手术治疗只适用于某些症状、体征轻，明确无肠坏死的乙状结肠扭转。非手术治疗一旦无效，则需迅速改为手术治疗，以策安全。

3.3 体会

病史的询问极为重要，对于腹部急症的诊断具有重要的指导作用，成人急性肠扭转常有剧烈运动和重体力劳动及暴食暴饮、肠腔内蛔虫、习惯性便秘及腹部手术等诱因，故在临床诊疗过程中需重视。急性肠扭转诊断较困难，存在诊断困难，当诊断明确时，常存在病情重的情况，增加了手术的风险及困难，术中处理也存在困难。对于既往腹部有手术病史的患者，突然出现腹痛、腹胀不适，需要注意是否有肠扭转形成，在本组病例中，有1例患者行胃大部切除术后，行毕Ⅱ式结肠前吻合，结果患者术后出现剧烈持续腹痛，行腹部平片检查大致正常，而血尿淀粉酶升高，早期误诊为急性胰腺炎，行对症治疗后其腹痛仍无明显好转，遂行剖腹探查术，术中见其出现输入端梗阻，输入端过长导致内疝、肠扭转。

综上所述，肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，可发生绞窄并形成闭襻性梗阻，肠壁容易坏死，导致弥漫性腹膜炎、感染性休克等严重并发症，故其预后较差，早期的诊断和及时的手术是降低肠扭转死亡率的关键。

[1]钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006：360

[2]吴介平,裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:1077.

[3]梁利波,梁锐华,王旭华.75例急性肠扭转的治疗体会[J].中国综合临床,2003,19(6):537-538.

[4]石海峰,杨小庆,杨明.64排螺旋CT后处理技术诊断机械性肠梗阻[J].中国医学影像技术,2009,25(1):103-106.

[5]韦军民.肠扭转的诊断与治疗[J].中国医刊,2002,37(6):15-17.

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1674-4721（2010）10（a）-174-02

2010-06-17）