右锁骨下静脉置管术在肿瘤患者的应用体会

王玉红，张传红

（江苏省镇江市中医院肿瘤科，江苏镇江 212003）

右锁骨下静脉置管术在肿瘤患者的应用体会

王玉红，张传红

（江苏省镇江市中医院肿瘤科，江苏镇江 212003）

目的：探讨右锁骨下静脉置管术的临床应用，以给肿瘤患者的治疗和危重患者的抢救提供安全、便捷的给药途径。方法：对52例肿瘤患者行右锁骨下静脉置管。结果：穿刺一次成功46例，两次成功4例，2例经右锁骨下静脉置管失败改为股静脉置管。其中有2例穿刺成功者后因肺癌上腔静脉综合征加重上腔静脉负担改为股静脉置管。结论：在肿瘤患者的长期持续治疗中，化疗药损伤血管引起静脉炎、血管硬化、反复多次浅静脉穿刺的不适等给治疗带来困难，也给患者带来痛苦，中心静脉置管建立快，管腔粗，血流速度相对快，较少发生刺激性静脉炎，尤其适合肿瘤患者长期持续的临床治疗。

右锁骨下静脉；静脉置管；肿瘤

肿瘤患者外周血管经前期手术、化疗、放疗以及长期补液等治疗后，多有静脉炎、血管硬化等，晚期肿瘤患者及肿瘤化疗患者外周静脉补液多有困难。2009年7月～2010年3月，本科开展了右锁骨下静脉穿刺留置中心静脉导管作为静脉途径，探讨肿瘤患者理想的输液方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本科2009年7月～2010年3月肿瘤患者行右锁骨下静脉置管52例，年龄37～85岁，男39例，女13例。

1.2 方法

患者去枕平卧位，两肩胛区垫一薄枕，头转向左侧，充分暴露右侧锁骨，取右锁骨中、内1/3处下方1～2 cm处穿刺点，常规消毒铺巾后，术者戴无菌手套，以5%利多卡因局部麻醉后，用抽取少许肝素液的中央静脉穿刺导管穿刺，进针方向对准喉结，沿右锁骨下入针，进针3～5 cm，若注射器中有静脉血进入，提示针进入静脉，沿中央静脉穿刺导管进入导丝入皮下约15 cm，注意动作轻柔，退出中央静脉穿刺导管，再沿导丝插入置管约15 cm，拔出导丝，排出空气抽回血检查，置管末端接肝素帽后用1%肝素液2 ml封管。局部以缝线外固定，消毒待干后外敷透明辅料固定。详细向患者交代注意事项，并观察患者有无胸闷、气短、疼痛等不适反应，必要时行X线确定置管位置以及排除气胸。

2 结果

穿刺一次成功46例，两次成功4例，2例经右锁骨下静脉置管失败改为股静脉置管。其中有2例穿刺成功者后因肺癌上腔静脉综合征加重上腔静脉负担改为股静脉置管。未发生严重并发症。置管时间3～69 d，平均27 d。52例患者建立了可靠的静脉通道，确保了药物和营养物质的使用，减轻了患者反复穿刺的痛苦。

3 并发症及其防治

深静脉置管的成败与操作者的技术、操作熟练程度、操作经验、患者体型、患者配合程度以及穿刺导管的质量有很大关系。

3.1 气胸

由于解剖部位的特殊性，或由于肿瘤占位导致右上肺代偿，或肺气肿，穿刺时刺破肺尖。患者临床表现为胸闷气急，胸片可证实。为防止气胸的发生，穿刺前应熟悉患者胸部情况，熟练掌握解剖位置[1]。一旦出现气胸，根据肺压缩情况给予处理。该52例患者未出现1例气胸，其中有5例肥胖患者胸部皮下组织和肌肉隆起，进针角度陡，穿刺困难易引起气胸，将所选穿刺点向右向下各移1 cm，有效防止了误入胸腔。

3.2 穿刺异位

包括血管外异位和血管内异位。血管外异位可通过穿刺后或每次输液前检查导管回抽血是否顺利来确定。血管内异位，由于锁骨下静脉与同侧颈内静脉汇合后注入上腔静脉，穿刺时出现导丝上行入颈内静脉，52例患者中4例穿刺的患者诉置管后右耳不适，术后拍颈胸部X线片，置管方向异位于同侧颈内静脉，在数字化胃肠机下行亲水性导丝引导改道成功置管。这种异位与静脉角的发育相关。其他血管内异位暂未出现[2]。

3.3 感染

由于肿瘤化疗患者白细胞减少和免疫低下以及晚期肿瘤患者免疫低下，增加了感染机会。首先操作者要严格无菌操作，加强置管术后护理，每天观察穿刺部位有无红肿，观察患者体温，必要时拔管处理，并做管周皮肤和管尖部位或血细菌培养以及相应抗菌处理。该52例患者未发现1例穿刺部位红肿化脓。

3.4 导管脱落

由于穿刺成功后均用缝线外固定，故发生概率很小，其中有1例置管时间长，缝线脱落，因及时发现，重新缝合未出现导管脱落。

3.5 导管堵塞

多数肿瘤患者或晚期肿瘤患者长期卧床，血液呈高凝状态；以及长期输液及化疗对血管壁的损伤等因素易形成血栓导致导管堵塞。由于锁骨下静脉血流速度快，相对形成血栓概率小，52例患者只有1例出现导管堵塞，后用含肝素液的0.9%NaCl溶液通管回抽后导管再通。

4 讨论

Aubaniac等人于1952年率先提出锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺的方法[3]，该置管易于固定，不影响患者颈部和四肢活动，在急危重症患者和肿瘤患者中得到广泛应用。中心静脉置管建立快，管腔粗，血流速度相对快，较少发生刺激性静脉炎，尤其适合肿瘤患者长期持续的临床治疗。与其他路径相比较，锁骨下静脉置管因置管后固定，换药和护理比较方便，不影响肢体活动，患者不适反应小易被接受。但该操作是一种有创操作，穿刺技术要求较高，操作不当易引起并发症或操作失败[4]。为减少置管并发症，置管前应对患者进行综合评估，与其签署知情同意书，加强医患、医护沟通。在实践中笔者体会如下：穿刺前，加强沟通，患者尽量配合摆好体位，穿刺定位准确，为避免气胸，尽量选用胸廓平行进针，穿刺针刺入皮肤后压低针尾使穿刺针紧贴锁骨下缘。为避免穿刺针异位入颈内静脉引起输液后耳部或咽部不适等，穿刺针的斜面向心性，若由于静脉角的角度误入颈内静脉，因置管与血流方向相对，易出现导管堵塞，尽量行置管改道处理。对于瘦小患者，置管深度相对减少，以免置管入右心出现心律失常或刺破心脏。操作过程中要严格无菌操作以及加强置管术后护理[5]。

[1]王俊梅.489例锁骨下静脉置管的护理措施[J].中国医药导报,2010,7(9):94,97.

[2]罗辉遇,黎胜驹,谢长江,等.锁骨下静脉置管异位相关因素分析[J].临床误诊误治,2009,3(22):7-8.

[3]石中梁,谭秀娟.麻醉解剖学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999:55.

[4]马志敏,陆晓华.锁骨下静脉置管术失败原因分析及对策[J].中国现代医药杂志,2005,6(7):56-57.

[5]陶重燕,顾慧,徐仕玲.1091例肿瘤患者深静脉置管术化疗的应用经验[J].临床肿瘤学杂志,1999,6(4):53-54.

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1674-4721（2010）10（a）-178-02

2010-07-19）