腹腔镜肠粘连松解术26例报告

王亚楠

粘连性肠梗阻是腹部外科手术后常见并发症，非手术治疗后即使暂时缓解，亦常反复发作并加重，一直是腹部外科临床治疗中的难题之一。瞿明等报道腹腔镜下粘连松解术治疗粘连性肠梗阻［1］，由于术后浆膜面损伤，创面粗糙、渗血及电灼伤等，仍存在再粘连可能。我们采用腹腔镜下粘连松解术配合创面或腹腔内留置医用几丁糖或透明质酸钠预防再粘连，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年1月至2009年10月收治26例粘连性肠梗阻，男15例，女11例。年龄14～72岁，平均年龄45.8岁。全组均有腹部手术史4月～21年。术前常规X线腹部摄片等检查。确诊为单纯型粘连型肠梗阻，无肠绞窄现象。既往手术为阑尾切除术7例，胆囊切除胆总管探查术5例，直肠癌根治术2例，宫外孕输卵管切除术4例，卵巢囊肿摘除术6例，腹外伤小肠破裂修补术2例。其中4例有2次手术史，2例有3次以上手术史。

1.2 手术方法 术前准备同开腹手术。距原切口6～8 cm开放式置入10 mm Trocar，造气腹，维持压力为14 mm Hg，置镜观察。主操作孔辅助操作孔位置依术前判断、腹腔内粘连部位及置镜观察情况决定，一般3～4个。置入无损伤抓钳及分离钳，分离粘连肠管及条索状物。束带致梗阻者，镜下使用电凝钩或电凝剪切断或切除束带，解除压迫。肠管与腹壁粘连成角、肠管网膜与腹壁片状粘连及肠管之间的粘连，使用分离钳、分离剪或使用吸引器头水冲分离。先疏松，后致密，先易后难。必要时可将壁层腹膜切掉以防肠管损伤。术中损伤肠管浆肌层，用4-0#可吸收线间断缝合修补。充分止血后，分离面均匀涂抹医用几丁糖或透明质酸钠3～5支，再用移动性良好、光滑大网膜间隔覆盖。广泛致密粘连者中转开腹手术。

1.3 观察指标 手术时间，出血量，术中术后并发症，肛门排气时间，过敏反应，远期疗效。

2 结果

22例腹腔镜下成功实施粘连松解，配合留置医用几丁糖或透明质酸钠，4例因粘连广泛致密中转开腹手术。手术时间70～140 min，平均80 min;术中出血量约30～70 ml，平均45.8 ml。22例均于术后12～24 h下床活动，术后10～30 h肛门排气，胃肠功能恢复并进流食，无留置药物过敏现象。3例患者术后需使用镇痛药，4例术后第1天发热，最高体温38.9℃，物理降温后缓解。无肠穿孔及肠漏等并发症发生。平均术后住院时间为5 d，随访4～24个月全部病例未出现梗阻复发症状。

3 讨论

腹部手术后约88%的患者发生腹腔内粘连，仅约5%出现粘连性肠梗阻［2］。腹内细菌存留，肠道内菌群活动，组织缺血，异物颗粒遗留，创面渗血及腹膜炎症反应等因素与粘连形成有关。应用腹腔镜治疗粘连性肠梗阻常有如下优势:①可早期明确诊断，直视探查腹腔内粘连部位，范围及程度，避免延误手术时机;②创伤小，出血少，术后疼痛轻，可及早下床活动，促进肠蠕动恢复，降低再粘连机率;③中转开腹也便于手术切口的选择，减少腹内肠管的损伤。

腹腔镜下粘连松解术，首先第一穿刺孔的选择非常重要，是手术成功的关键，原则上应距原切口6 cm以上，采用直视法开放式置入套管针，也可用左季肋部腋前线第9肋间穿刺，此位置极少粘连。余操作孔位置应根据腹内探查情况及术中需要来确定，以方便手术操作为原则。其次应先分离肠管与腹壁的粘连，为下一步操作创造尽可能大的空间。重点观察处理原腹壁切口瘢痕下的粘连，操作需轻柔、仔细，疏松粘连可用吸引器头端边冲洗边逐渐分离，慎用单极电凝，以免灼伤肠管壁。分离肠管与腹壁粘连时，宁可切下一块瘢痕组织周围的壁层腹膜，也要尽可能保持肠管壁的完整性。边分离，边检查，如术中发现肠管破裂，即时行镜下修补，以防继发穿孔。若遇多处广泛致密粘连应及时中转开腹。有关分离粘连时避免误伤肠管、腹内脏器及大血管的原则［3］是:①粘连组织应有张力，需分辨清粘连处的腹内脏器及血管等解剖结构;②粘连处的小血管多位于结合点处而非中心位置;③术者应尽量缩小剥离操作的范围，避免难以预料的出血及血肿形成，避免损伤周围肠管;④宜用剪刀分离且只能在显露清楚后进行;⑤在分离任何粘连前，应先辩清血管予以电凝，然后根据术者习惯选用钛夹、缝线或超声刀。

腹腔镜下粘连松解术虽有较多优点，但镜下操作不能完全替代开腹手术，其适应范围尚有一定局限性，多适应于有1～2次手术史的单纯型梗阻，腹胀较轻者;经保守治疗虽有排便排气，但梗阻症状反复发作或有局限性包块，固定在腹部某一部位者［4］。手术时机的选择，原则上应在原手术6个月以上，粘连稳定期、梗阻非急性期内进行。此时粘连形成充分、稳定，腹腔内肠管肿胀轻，操作空间大，便于手术操作。笔者认为手术适应证主要有:①单纯性粘连性肠梗阻;②腹疼呈间歇性，轻中度腹胀，腹部平片示肠管轻中度扩张，液平在3个以内;③非手术治疗已排便排气，但牵拉痛腹胀不缓解;④既往1～2次手术史，预计腹内粘连局限者;⑤间断发作的不完全性肠梗阻。对于急性发作的严重腹胀，全身情况差，疑有肠绞窄，不能耐受气腹或伴发严重心肺疾病及镜下探查见粘连广泛致密者应列为手术禁忌。

由于粘连松解术后创面粗糙、渗血或有浆膜面损伤的存在，医用几丁糖或透明质酸钠，应用于腹部外科、妇产科手术中证实能有效防止或减少创面出血和渗出，可预防组织粘连，减少术后并发症。腹腔镜下粘连松解术后，经腹壁长针穿刺或经专用导管，均匀涂抹医用几丁糖或透明质酸钠于分离后的裸露面，或直接注入腹腔内，起到粘合和封闭作用。同时选用移动度良好，光滑的大网膜组织有效分隔覆盖，均可有效减少术后再粘连。本组患者术后随访4～24个月，均未出现粘连性肠梗阻症状的复发。因此，腹腔镜下肠粘连松解配合应用医用几丁糖或透明质酸钠应为较理想的方法，值得临床推广应用。

［1］瞿明，钟林坚，刘德梁.腹腔镜在肠粘连松解术的应用.腹腔镜外科杂志，2006，11(6):495-497.

［2］吴志明，娄建平，孟兴成，等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究.中国微创外科杂志，2004，4(1):41-42.

［3］胡三元.腹腔镜外科学.山东科学技术出版社，2006:57.

［4］许军，白雪巍，方登华，等.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的体会.中华胃肠外科杂志，2004，7(1):70-71.