锁定钢板系统在股骨远端骨折的应用

彭陟燚，邓大坪，高 庆

(成都市郫县中医医院骨科，四川郫县 611730)

由于高能量创伤，特别是交通事故的增加，股骨远端骨折患者在增多，选择内固定方式对于降低病残率，最大限度地恢复膝关节功能非常重要。2006年10月~2009年5月，笔者应用AO微创内固定锁定钢板治疗股骨远端骨折21例，取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例股骨远端骨折患者中，男16例，女5例，年龄22～56岁，平均39.8岁。受伤机制：车祸伤17例，重物砸伤3例，击打伤1例。按AO分型，33-A型14例（A16例，A25例，A33例），33-C 型 7例（C14例，C22例，C31例）。全部使用微创内固定系统（less invasive stabilization system,LISS）手术治疗。

1.2 手术方法

患者硬膜外麻醉后上止血带，仰卧位，术野消毒铺巾，根据骨折类型选择在“C”型臂X线机监视下闭合复位或者小切口切开复位。“C”型臂X线机监视下闭合复位，可分别于骨折远、近端从前向后钻入1枚斯氏针或外固定用长螺钉以利于把持、调整角度和维持复位；小切口切开复位尽量以撬拨的方式复位，避免伤及骨膜。复位满意后，取股骨外髁稍带弧形的纵切口，长约5 cm。选择合适的LISS钢板，手持操作手柄，肌肉下骨膜外向股骨近端插入，注意确认钢板在骨膜外紧贴骨干前行，至正侧位透视下示复位及钢板位置满意后，助手维持复位，经锁定钢板近端的临时固定孔钻入克氏针，然后再骨折近端和远端分别经导向孔经皮拧入锁定螺钉固定。本组所有患者均未植骨。

1.3 术后处理

术后常规使用抗生素3～5 d。术后1 d开始行股四头肌主动收缩训练，术后3 d开始行被动功能锻炼。分别于术后1、6、12周复查X线片，根据骨折愈合情况，指导患者进行患肢部分至完全负重功能锻炼。一般6～8周开始部分负重。对于严重粉碎骨折者，适当延长不负重时间或减少负重量。当患肢开始负重功能锻炼后，应再摄股骨正侧位片，了解骨折固定情况及有无骨折端不稳定。

1.4 评价标准

骨折临床愈合评价标准：下肢能完全负重，X线片示有连续骨痂形成或骨折线模糊。根据HSS评分系统[1]，对术后膝关节功能进行评价（优为85～100分；良为70～84分；可为60～69分；差为＜60 分）。

2 结果

本组患者均获得随访，随访时间4～22个月，平均9.4个月。术中均未输血、植骨，术后均未使用石膏外固定。伤口均一期愈合，无一例发生术后感染、骨折再移位或成角畸形。骨折临床愈合时间为15.8（13～18）周。无一例发生骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等现象。本组患者膝关节功能HSS评分平均88.6（71～95）分，其中优15例，良6例。各患肢功能均恢复良好。

3 讨论

3.1 微创锁定钢板的优、缺点

目前学者们认为骨折治疗原则应由以往强调骨折的精确复位与坚强内固定转变为尽可能地保护创伤后骨骼与软组织的生物学特性，包括精细的操作与弹性固定以刺激骨痂形成；除关节内骨折外，不必刻意追求精确地复位[2]。生物接骨板技术和交锁髓内钉技术即是该原则的体现。LISS钢板是通过微创方法治疗涉及关节、干骺端复杂性骨折的新型内固定系统，它汲取了生物接骨板和交锁髓内钉技术的优点于一身，是两者特点的有机结合[3]。LISS钢板也是经皮微创接骨术（minimally invasive percutaneous osteosynthesis,MIPO）理念[4]的充分体现。

微创锁定钢板的特点：①内固定板利于闭合插入，通道位于肌肉下骨膜外，不剥离骨膜，对骨骼的血运影响小，软组织损伤小，术后反应轻，骨折愈合快[5]。②解剖形设计。③钉板锁定机制，无须板与骨骼紧贴即可获得稳定，达到内置外固定器的效果，减少由于钉的摆动以及加压而造成复位丢失的可能性，保存了板与骨骼之间的血供[6]。

本组患者术中均未输血、植骨，术后均未使用石膏外固定。伤口均一期愈合，无一例发生术后感染、骨折再移位或成角畸形。骨折临床愈合时间15.8（13～18）周。因此，微创锁定钢板系统与普通钢板相比具有创伤小，骨折愈合快，固定可靠，术后感染率低，并发症少等优点。但该系统也存在不足，即技术要求高，需“C”型臂X线机铺助，价格较贵等。

3.2 手术适应证的选择

LISS系统对于股骨远端骨折，特别是粉碎性骨折的治疗具有优势。本组患者中，按AO分型，包含了33-A型和33-C型中的所有类型骨折，均取得了良好的疗效。对于严重的开放性骨折，笔者首选外固定支架治疗。在骨折复位方法中，对于33-A型骨折多采用“C”型臂X线机监视下闭合复位，对于33-C型骨折多采用小切口切开复位。

3.3 注意事项

①保证手术成功的基础是良好的复位，涉及关节内的骨折要求达到解剖复位，不涉及关节内的骨折虽不要求达到解剖复位，但良好的复位有利于可靠的内固定，并使其后的操作变得容易。②LISS钢板的位置非常重要，插入钢板时要确保在骨干侧方的中间位置，已达到固定的牢靠，尤其使用较长的钢板时更应如此。因此，在锁定前必须行“C”型臂X线标准侧位透视。③避免损伤重要的血管和神经，远端置钉时有损伤血管神经的可能，故切开皮肤后须钝性分离。④在骨干部分使用4枚以上的皮质锁定螺钉，能达到满意的固定强度[7]。

[1]Beaver RJ,Mahomed M,Backstein D,et al.Fresh osteochondral allografts for post-traumatic defects in the knee:a survivorship analysis[J].J Bone Jiont Surg(Br),1992,74:105-110.

[2]Perren SM.Backgrounds of the technology of internal fixators[J].Injury,2003,34(Suppl-2):1-3.

[3]Schutz M,Muller M,Krettek C,et al.Minimally invasive fracture stabilization of distal femoral fractures with the LISS:a prospective multicenter study results of a clinical study with special emphasis on difficult cases[J].Injury,2001,32(suppl 3):48-54.

[4]Krieg JC.Proximal tibial fractures:current treatmeng,results,and problems[J].Injury,2003,34(suppl1):2-10.

[5]Goesling T,Frenk A,Appenzeller A,et al.LISS PLT:design,mechanical and biomechanical characteristics[J].Injury,2003,34(suppl1):11-15.

[6]Cole PA,Zlowodzki M,Kregor PJ.Less Invasive Stabilization System(LISS)for fractures of the proximal tibia:indications,surgical technique and preliminary results of the UMCClinical Trial[J].Injury,2003,34(suppl1):16-29.

[7]姜为民,周峰,史金辉,等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志,2008,28(4):270-273.