结直肠手术后早期进食的研究进展

周 磊 浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053

张 勤 浙江省中医院胃肠外科

近年来,结直肠癌的发病率呈上升趋势,手术仍是治疗结直肠癌的最主要手段。但传统的结直肠癌手术并发症大约为 20%～30%,术后住院日期平均 8～12天[1]。导致患者康复延迟的主要原因包括疼痛、麻痹性肠梗阻和脏器功能障碍。20世纪 90年代中期,随着新的止痛药物、麻醉技术、微创外科的产生和发展,丹麦的Kehlet提出加速康复外科的概念。采用这种新的围手术期处理措施后,住院时间缩短至 2～3天[2]。该方法在多个国家得到了应用和发展,并已成为这些国家的标准治疗模式[3,4]。其主要内容包括:①术前患者教育;②更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应;③强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养[5]。而术后早期进食作为快速康复外科的一项重要组成部分,但由于多种原因,这一理念在国内甚至国外某些医院还远未得到认识和普及,本文就近年来结直肠术后早期进食的应用现状概述如下。

1 术后早期进食的概念

结直肠术后处理的目标是防治并发症与促进恢复,结直肠术后最重要的并发症之一是吻合口瘘,而影响术后恢复的重要因素之一是术后肠麻痹[3,6]。为了预防此类并发症的发生,传统的观点认为,择期胃肠道手术,待肠道蠕动恢复(约需 2～3天),可以开始饮水,进少量流质饮食,逐步增加到全量流质饮食、半流质,第 7～9天可以恢复普通饮食[7]。而结直肠术后早期进食的时间问题,尚没有统一定义[6,13,14]。一般认为,可以让患者在术后 12小时内进食一定量的流食,如果没有腹胀、恶心、呕吐等不适,可以在术后 24小时后恢复正常饮食。

2 术后早期进食的病理生理基础

肠道不仅有吸收功能,也是人体最大的免疫器官,其内存在大量细菌,当应激反应使肠道缺血缺氧,细菌大量生长,进而出现细菌内毒素移位,导致过度的炎症反应,从而对全身脏器产生损伤,因此有必要重新认识肠道屏障功能。肠道屏障功能与肠道屏障功能的完整性是疾病发展和发生并发症的重要因素。肠道屏障包括机械屏障(肠黏膜上皮细胞层的完整性及上皮细胞间的紧密连接)、免疫屏障(分泌型 IgA和上皮内淋巴细胞)、生物屏障(肠道菌群间的相互抑制),同时肠道蠕动能防止肠内容物淤积和细菌过度生长,胃酸、胆汁等消化道的分泌液也有抑制细菌的作用。严重创伤、大手术后,肠黏膜通透性增高,细菌和内毒素能穿过受损的肠黏膜进入组织和血液中,发生细菌(内毒素)移位;进入血液循环的细菌和内毒素又可再作用于肠黏膜,进一步加重肠黏膜屏障损害,导致肠道通透性继续升高,形成恶性循环,甚至发生 SIRS和多脏器功能障碍综合征(MODS)。

不同的营养途径对肠道屏障功能有着不同的作用。肠外营养(PN)时,肠黏膜缺乏食物刺激,缺少营养,加重了肠道屏障的衰竭,同时唾液、胃液、胆汁、肠液等的分泌都减少。实验发现,与肠内营养(EN)相比,PN患者的肠黏膜通透性显著增高,SIgA降低,黏膜内淋巴细胞减少,肠黏膜有丝分裂、过氧化物的产生和腹膜巨噬细胞的吞噬作用均降低,肠道菌群移位的发生率增加,说明能进一步加重患者的肠道屏障功能衰竭[8]。肠内营养与肠外营养相比,还具有更符合生理,有利于维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性,并发症少,价格低廉等优点。因此,只要患者存在部分胃肠道消化吸收功能,应尽可能首先考虑肠内营养支持[9]。

结直肠术后患者,机体处于应激状态,组织分解加强,患者处于负氮平衡,损伤的组织需要恢复,蛋白质缺乏则会降低机体的抵抗力,影响手术效果,易引起并发症。而早期肠内营养能安全有效地给患者补充营养,纠正水电解质平衡及负氮平衡。早期进食作为早期肠内营养的一个重要组成部分,相对于其他肠内营养途径具有操作简便,价格低廉等众多优点,并且经口进食可以缓解患者术后的恐惧和焦虑感,从心理上促进患者的早期康复。

3 结直肠术后早期进食的安全性

传统术后处理的理论依据在于腹部手术后胃肠道的运动会停止一段时间,此时胃肠道无法耐受任何食物[10,11,15,16]。但是研究证明,胃和小肠的运动在术后 24小时内即可恢复,结肠的恢复稍晚。而早期进食具有促进肠道运动恢复的功能[10,11,17]。实践证明,60%～90%的患者能够耐受术后早期进食[6,19,20]。Difronzo等[12]报道,约 86.5%的患者可以耐受术后早期进食。而Petrelli等[13]报道,73%的患者可以耐受术后早期进食。国内王会元等[14]报道,耐受早期进食的比例为 86%。而在早期进食的患者中,大多数无法耐受者表现为恶性呕吐,其原因虽尚不明确,但 Lewis等[15]、Andersen等[16]报道的早期进食组恶心呕吐发生的相对风险仅为 1.27。因此对结直肠术后的患者而言,早期进食是可以耐受的。

传统观点认为,术后早期进食会增加吻合口处张力,不利于吻合口愈合。对于结直肠术后早期进食与术后并发症发生的关系问题,Andersen等[16]分析表明,实验组发生伤口感染的相对风险为 0.77,吻合口瘘的发生率与对照组相似,腹腔脓肿的相对风险为 0.87,死亡的相对风险为 0.4。Ng等[17]分析显示,实验组的吻合口瘘、吸入性肺炎与肠梗阻的发生率未见升高。Lewis等[15]的荟萃分析显示,实验组的各种感染的相对风险为 0.72,与对照组相比,差距具有显著性,吻合口瘘的发生率降低,但差异无统计学意义。国内王会元等[14]的研究结果显示,实验组的吻合口瘘、腹腔脓肿、伤口感染和裂开发生率与对照组无明显差异。而且动物实验还证明,早期进食可以促进吻合口愈合[18]。因此结直肠术后早期进食并不增加术后并发症的发生。

4 结直肠术后早期进食的有效性

术后早期进食可以促进切口愈合,增加内脏血流量,刺激肠道蠕动,减少肠管淤张,减轻患者疲劳感[4,7]。因此,许多国外的医生认为术后早期进食不但不会产生腹胀、呕吐等不适,而且会促进肠道功能的恢复,有利于术后患者的康复[19]。王会元等[14]研究资料表明,实验组患者首次排气排便时间显著短于对照组,由(2.8±0.9)天缩短至(1.9±0.6)天,同时由于患者排气排便较早,因此,腹胀发生率以及腹胀的持续时间均有所下降。柳欣欣等[20]的研究结果也显示,早期进食联合其他处理措施可以促进患者早期排便排气。

术后早期进食不仅在促进患者肠功能恢复方面优于传统术后进食方法,由于患者进食早,肠麻痹缓解早,因此,术后早期进食患者可以早期恢复正常饮食,术后输液时间缩短,早期恢复正常活动,也相应缩短住院时间。Difronzo[12]等、Lewis[15]等的分析表明,早期进食可以缩短术后住院时间。Ng等[17]认为,联合应用早期进食以及其他促进恢复的方法能缩短住院时间,由于缩短了输液与住院时间,住院的费用也相对降低。国内柳欣欣等[20]的研究也证实了这一点。

综上所述,大量研究表明,大多数结直肠术后的患者能够耐受早期进食,早期进食不仅不增加各种并发症的发生率,而且可以促进术后肠功能恢复,缩短住院时间,降低住院费用。理应成为标准的围术期处理方式。但令人失望的是,这一理念的普及程度却并不理想,即使在欧洲和美国也不例外。究其原因,可能与下列因素有关:外科医师和护士之间缺乏多学科合作;临床治疗应建立在循证资料的基础上,但临床医师常缺乏这种意识;不接受已发表的资料,认为还需要进一步的验证;担心发生医疗纠纷等。所以,要全面推广这一理念,还任重而道远。但是随着快速康复外科理念的不断完善与发展,术后早期进食作为快速康复外科的重要组成部分,相信在应用方面会逐步被临床医生所接受,有着广阔的发展前景。

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