儿童结核性脑膜炎 63例临床分析

王红辉 浙江省淳安县威坪中心卫生院 淳安 311715

赵 茜 杭州市红十字会医院

结核性脑膜炎常为原发结核的并发症。本病多见于 5岁以下儿童,预后较差,早期诊断和合理正确治疗是决定治疗成败的关键。现将杭州市红十字会医院 2000～2008年收治的 63例儿童结核脑膜炎(以下称结脑)临床资料和诊断治疗情况分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 共 63例,男 38例,女 25例,男女之比 1.52:1;发病年龄 3个月 ～14岁,其中 ＜1岁12例,～4岁 21例,～10岁 13例,～14岁 17例;＜5岁占 51.56%。四季发病,其中春季 34例。农村48例 ,城市 15例 。

1.2 结核病接触史和卡介苗接种史 有结核病接触史 52例,其中 ＜3岁 28例,均超过半数;有卡介苗接种史 44例,其中城市 28例,农村 16例。结核菌素试验(PPD)阳性 58例。

1.3 发病至入院时间 ＜7天 11例,～10天 14例,～15天 13例,～30天 14例,31～60天 7例,＞60天 4例。

1.4 临床表现 发热 58例,多为低热或中等度热,少数 39℃以上(多为急性粟粒性肺结核);头痛 48例,恶心、呕吐 56例,盗汗 55例,食欲不振 36例,咳嗽 27例 ,消瘦 26例 ,烦躁 27例,厌食 14例,哭闹 26例,惊厥 31例,瞳孔异常 50例,颈强 56例,巴彬氏症阳性 42例,布氏症阳性 38例,克尼格氏症阳性47例,瘫痪 9例,眼斜视 6例,前囟饱满 13例,口角歪斜 9例,视力障碍 4例。

1.5 临床分型及分期 分型:浆液型 15例,脑底脑膜型 29例,脑膜脑炎型 19例。分期:早期(前驱期)15例,中期(脑膜刺激期)37例,晚期(昏迷期)11例。

1.6 合并其他部位结核 急性血行播散性肺结核25例,原发综合征 6例,支气管淋巴结核 6例,颈腋下淋巴结结核 23例,脊柱结核 3例。

1.7 误诊情况 63例中入院时确诊结脑 42例,误诊为其他疾病 2l例。

1.8 脑脊液检查 脑压升高 48例;细胞数升高 56例,中性增高 9例;蛋白定量:0.45～3.0g/L 49例,＞3.0g/L 14例;糖定量 ＜2.5mmoL/L 42例,正常 21例;氯化物 ＜130mmoL/L 53例,正常 10例。腺苷脱氨酶(ADA)升高 53例,溶菌酶(LZM)升高 47例,结核菌涂片阳性 10例,结核菌培养阳性 14例。PCR结核菌 DNA测定 32例,阳性 11例。

1.9 脑 CT检查 脑底池改变 32例,脑实质改变及脑梗塞 6例,脑积水及脑室扩张 7例,脑水肿 3例,正常 22例。

1.10 治 疗 本组病例治疗严格坚持早期、联合、适量、规律、全程五项用药原则,根据年龄、病程、病情等予以积极化疗以 4～6种联合用药,4～6个月为观察期,抗结核药有 INH、RFP、SM、PZA、EMB、Th1321等,同时予以激素强的松或地塞米松减轻炎性反应,20%甘露醇降颅压,注射异烟肼 50～100mg+地塞米松 2mg,每周 2～3次,随病情好转逐渐停用。

1.11 结 果 经 12～18个月治疗,治愈 44例,好转自动出院 11例,死亡 8例。

2 讨 论

2.1 诊 断 儿童结脑的早期诊断十分重要,如能早期诊断及合理治疗,则可提高治愈率,减少后遗症和死亡率[1]。临床遇到以下情况时应加以重视:①不明病因发热超过 2周。②头痛或呕吐超过 1周;乏力、消瘦、进食差超过 2周;近期有性情改变,如精神萎靡,白天易睡等。③有颅神经损害表现,如口角歪斜、眼睑下垂等。④局限性脑血管障碍,如局限性肢体抽搐,单侧肢体一过性乏力或感觉障碍。⑤不明原因的腹痛、尿潴溜和便秘。以上诸情况结合病史、X线胸片应考虑有结核性脑膜炎的可能。根据临床资料的分析,早期诊断可从以下方面考虑:①有活动性肺结核接触史。小儿活动范围小,故传染源多来自家庭成员(主要是父母),本组 82.54%有结核病接触史,92.06%结核菌素试验(PPD)阳性。②多数结核性脑膜炎合并活动性肺结核。本组 63例中 37例(58.73%)肺内有活动性结核。因此,肺结核接触史、PPD、肺内活动性结核三者均阳性,对确定诊断非常重要。③头痛、呕吐和性情改变为儿童结核性脑膜炎较常出现的三大基本症状,头痛、呕吐超过 1周者应考虑有颅内疾患可能,需做腰穿进一步确诊。颈项强直是脑膜受刺激引起的肌腱痉挛所致,提示有脑膜炎可能。但据我们统计,其阳性率为76%,＜9岁患儿仅有半数颈项强直阳性,＜3岁患儿多呈阴性。结核性脑膜炎时颈项强直不如化脓性脑膜炎常见,反应强度也不大。而多见多发性颅神经损害,尤以第 3、5、7对颅神经常见,表现有眼睑下垂、口角歪斜等。④瞳孔异常。瞳孔异常对结核性脑膜炎诊断有特异性。表现为两侧瞳孔不等大、瞳孔大小多变、两侧瞳孔缩小、对光反射迟钝、两侧瞳孔扩大以及对光反射消失等。早期结核性脑膜炎即可见瞳孔异常,故可作为早期诊断的异常体征。

2.2 检 查 脑脊液生化检查,结核性脑膜炎早期脑脊液清澈或呈毛玻璃状,外观受蛋白及细胞数影响,白细胞 ＞200×106/L时常变混浊,蛋白超过10g/L时常呈旱黄色。早期细胞数为(100～500)×106/L,但有时 ＞1000×106/L。细胞分类受发病原因、治疗、病程等因素影响,早期和急性期以中性粒细胞占优势,中晚期一般以淋巴细胞为主。结核性脑膜炎病理表现为出血性结核性脑膜炎,故脑脊液内细胞总数与白细胞之比 ＞1,说明脑脊液内有较多白细胞与红细胞,可与化脓性脑膜炎鉴别。脑脊液内糖浓度降低(＜2.22mmol/L),低于 1.11 mmol/L者和治疗过程中持续性中性粒细胞高者预后差。此外,氯化物减低与呕吐和不能进食有关。

脑脊液涂片查结核菌,取 10m L脑脊液,静置 12～24小时,脑脊液表面见蛛网膜形成,取薄膜物涂片查结核菌,阳性率为10%～87%。但有报道,脑脊液涂片阳性率可达 91%。结核菌培养阳性率为45%～90%。脑脊液内腺苷脱氨酶升高对结核性脑膜炎诊断有一定价值[2]。

颅脑 CT检查对结核性脑膜炎有很大帮助,可显示颅底蛛网膜下腔炎症、脑积水、结核灶和脑血管栓塞。诊断结核性脑膜炎则需参照临床和脑脊液改变,综合考虑。

2.3 治 疗 结核性脑膜炎应用激素是公认的常规方法。其作用:①解除严重中毒症状;②减轻脑水肿;③减少渗出;减少纤维组织增生及稠厚渗出物结成厚层结缔组织,以防止严重蛛网膜下腔梗阻。根据我们临床观察,结脑早、中期应用激素疗效最好,主要由于脑水肿及脑膜渗出性病变所引起。晚期应用可部分减轻临床症状,这是因为晚期结脑以增生的干酪性病变占优势。

侧脑室穿刺减压。结脑患儿当急性渗出反应时,由于大量渗出液脑组织水肿或其炎症黏稠渗出物堵塞等因素造成脑脊液通路不畅,以致脑室扩张及颅内压急剧增高,为临床中常见的一种征象。颅内压急剧增高常使脑干生命中枢受到压迫,产生呼吸衰竭,致使患者很快死亡。临床上多数患儿使用甘露醇、速尿等药物可在短期内降颅内压。但如病情危重脑压又急剧升高,为挽救生命我们采用脑室穿刺技术。

[1] 范永琛.儿童结核性脑膜炎的早期诊断和鉴别[J].中华医学杂志,2004,84(20):1743-1744.

[2] Badayatehi N,Bamber S,Dawood H,et al.Tuberculous meningitis in children[J].Pediatr Infect Dis,2006,25:145-150.