269例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析

2010-08-15李翠英

中国当代医药 2010年29期

关键词：试产术式肌瘤

李翠英

（新疆维吾尔自治区喀什农三师医院妇产科，新疆喀什 844000）

269例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式分析

李翠英

（新疆维吾尔自治区喀什农三师医院妇产科，新疆喀什 844000）

目的：探讨瘢痕子宫对再次妊娠分娩方式的影响。方法：回顾性分析本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宫再次妊娠的病例资料。结果：将269例患者随机分为两组，A组（既往有剖宫产史）160例，B组（肌瘤剔除术后）109例。A组再次选择剖宫产者136例（85%），阴道试产24例（15%），其中阴道分娩成功20例(83.3%)，剖宫产4例（16.7%）；B组选择剖宫产37例（33.9%），阴道试产72例（66.1%），其中阴道分娩成功 67例(93.1%)，剖宫产5例（6.9%），两组患者选择阴道试产比例差异有统计学意义（P＜0.01），而阴道试产成功率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论：瘢痕子宫再次妊娠易发生严重并发症，风险增加，应在综合评估的基础上决定选择阴道分娩还是剖宫产，以保障母婴安全。

瘢痕子宫；阴道分娩；剖宫产

瘢痕子宫指既往有子宫手术史，经过组织修复过程形成瘢痕的子宫，常见原因有剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术等。近年来，随着我国医疗卫生技术水平不断提高，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛发展，剖宫产技术和麻醉技术的进步，对高危妊娠认识的逐步提高，对剖宫产的安全性普遍认可，使剖宫产大幅度上升，2010年WHO报道我国剖宫产率为46.2%。剖宫产率上升使剖宫产术后再次妊娠的比例也明显增加，瘢痕子宫再次妊娠存在子宫破裂的风险，危及母婴安全[1-2]。因此，瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择已成为产科医师和患者关注的焦点。笔者回顾性分析了本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宫再次妊娠的病例资料，探讨瘢痕子宫对再次妊娠分娩方式的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院1995年1月～2000年12月269例瘢痕子宫再次妊娠患者，年龄22～45岁，平均（26.5±4.8）岁。将其随机分为两组，A组：既往有剖宫产史，160例；B组：肌瘤剔除术后，109例。

1.2 分析方法

回顾性分析269例瘢痕子宫再次妊娠患者的临床资料，观察其选择阴道试产的比例，阴道试产成功率。

1.3 统计学处理

用SPSS 13.0对数据进行统计学处理，计数资料采用卡方检验。

2 结果

A组再次选择剖宫产者136例（85%），阴道试产24例（15%），其中，阴道分娩成功20例 (83.3%)，剖宫产4例（16.7%）；B组选择剖宫产37例（33.9%），阴道试产 72例（66.1%），其中，阴道分娩成功 67例(93.1%)，剖宫产 5例（6.9%），两组患者选择阴道试产比例差异有统计学意义（P＜0.01），而阴道试产成功率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

3.1 再次剖宫产分娩

美国妇产科学会研究表明，在剖宫产史孕妇阴道试产中，前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者，子宫破裂率为4%～9%；子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%～7%；而子宫下段横切口者，子宫破裂率仅为0.1%～1.5%。子宫下段剖宫产术式的广泛应用，使子宫破裂的情况已很少发生，但由于担心瘢痕子宫患者引导试产过程中子宫破裂，孕妇及家属不愿试产，致使再次剖宫产率仍居高不下。本组资料也显示既往剖宫产史患者不愿尝试阴道试产，可能与医务人员及患者过度担忧子宫破裂出现相关[3]。

3.2 再次剖宫产切口及愈合情况

影响子宫切口愈合的因素很多，而且个体差异也很大。大致分为以下几个方面：①全身营养状况。如果孕期出现营养不良、贫血、严重组织水肿、低蛋白血症等均可影响切口愈合。②首次手术是否有感染，如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口瘢痕大、弹性较差，再次妊娠较易裂开。③首次手术的术式不同，例如剖宫产术，分为古典式剖宫产和子宫下段剖宫产；下段切口有横切口，还有纵切口等不同术式，这些术式切口愈合效果不同，形成的瘢痕也不同。体部切口纵行切断了横行的肌纤维，损伤重，不如下段横切口愈合好。再者，子宫肌瘤剔除术是剔除单个肌瘤结节，还是多个结节；其深度是子宫壁全层，还是仅限于浆膜层，其所形成的瘢痕也不同。④首次手术缝合过程是否按解剖关系准确对合，缝合适当，则局部血运好，切口愈合好。故剖宫产还是以子宫下段横切口的术式为最佳[4]。

3.3 再次剖宫产并发症

近30年来“一次剖宫产，永远剖宫产”的观点已经逐步改变，剖宫产后可以进行阴道试产。有趣的是，很多研究发现，在剖宫产后如果成功地进行阴道分娩，子宫破裂和其他并发症的风险率会降低，并随着阴道分娩次数增加子宫破裂风险会相应降低。而与剖宫产次数相关的前置胎盘和胎盘粘连更加常见，并会引起分娩过程中严重出血和子宫切除，故更应引起重视。随着剖宫产次数增加，发生胎盘粘连的次数也会增加。对于前置胎盘，随着剖宫产次数增加，胎盘粘连发生率将会更高：1次剖宫产史胎盘粘连发生率为25%，2次剖宫产史胎盘粘连发生率>40%，3次剖宫产史胎盘粘连发生率>60%。除了前置胎盘和胎盘粘连发生率增加以外，其他并发症也会增加，如：大量输血、膀胱损伤和膀胱切开、肠管损伤和输尿管损伤等。虽然随着剖宫产次数增加，孕产妇严重并发症发生率增加，但与此相关的孕产妇死亡很少发生。有关剖宫产后再次妊娠的时机，要根据不同的间隔时间、剖宫产次数、既往剖宫产情况及发生各种并发症的风险来综合判断，并在妊娠期和分娩期做好随访和监测，才能避免或及早发现各种严重并发症[5]。

3.4 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩

由于子宫下段横切口术式的广泛应用，一些符合试产条件的瘢痕子宫产妇仍可以经阴道分娩。随着对瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩研究的增多，对曾有1次子宫下段剖宫产手术史的孕妇，无试产禁忌证，在对母体和围生期风险适当评价后，应给予试产的机会。

3.5 瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩适应证

①前次剖宫产术式为子宫下段横切口，术中无撕裂伤，切口愈合好，无感染；②前次剖宫产指征不存在，又未出现新的剖宫产适应证，此次妊娠具有阴道分娩条件；③无严重的妊娠并发症；④超声提示子宫下段完好无损，瘢痕厚度达4 mm以上；⑤此次分娩距上次剖宫产2年以上；⑥患者愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊，征得产妇及家属同意阴道试产；⑦医院需具备及时手术、输血和抢救的条件。