外伤性癫痫的X刀治疗

刘建民，王 辉，于伟琦

（1.洛阳市第三人民医院放疗科，河南洛阳 471000；2.解放军洛阳150医院，河南洛阳 471000﹚

外伤性癫痫的X刀治疗

刘建民1，王 辉1，于伟琦2

（1.洛阳市第三人民医院放疗科，河南洛阳 471000；2.解放军洛阳150医院，河南洛阳 471000﹚

目的：探讨外伤性癫痫X刀治疗的疗效。方法：47例明确诊断的外伤性癫痫患者，全部检查脑电图（EEG）或动态脑电图（AEEG）、MRI，并在软化灶周围和（或）海马异常改变处检查磁共振波谱（MRS），观察NAA/(Cho+Cr)值，明确致痫灶，行X刀治疗。结果：47例患者，观察6～29个月，满意占57.4%，显著改善和良好占31.9%，较差和无改善占10.6%。结论：X刀治疗外伤性癫痫是一种安全、有效的治疗手段，利用MRS确定软化灶周围的致痫灶是可行的，治疗失败多与大面积软化灶、或剂量偏小以及影像学难以发现的致痫灶有关。

外伤性癫痫；X刀；磁共振波谱

外伤性癫痫是癫痫疾病的一种特殊类型。此类患者往往频繁发作，虽长期服用抗癫痫药物，但效果不佳。最后发展成顽固性癫痫。给患者的精神及神经均造成极大的伤害。用X刀治疗癫痫是近些年才发展起来的新技术。其具有无创伤、无痛苦、治疗简便、疗效高的特点，已在国内外许多大的治疗中心广泛开展，并得到神经学专家的认可。2004年8月～2007年1月，笔者对在本院就诊的47例外伤性癫痫患者，利用X刀低剂量治疗技术进行治疗，随访6～29个月，疗效显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中，男31例，女16例，年龄6～40岁，平均23.1岁，病程2～23年（平均8年）。其中部分性发作（单纯及复杂性以及继发性全身强直-阵挛性）25例，全身强直-阵挛性发作3例，失神发作5例，失张力及非典型发作7例，强直性发作7例。47例患者中，坠落伤28例，钝器伤10例，行急诊开颅手术者2例，交通事故伤7例。

1.2 方法

治疗前所有患者均检查脑电图（EEG）或动态脑电图（AEEG）、MRI，根据 MRI所提示的软化灶，在其周围和（或）海马异常改变处查磁共振波谱（MRS），观察 NAA/（Cho+Cr）比值异常区域，部分患者行单光子发射计算机断层成像检查（SPECT），寻找有无对冲伤所形成的致痫灶，在可疑处检查MRS，观察其比值的改变，以便确定“微小”致痫灶。个别患者检查了液体衰减反转恢复（FLAIR）成像。明确致痫灶后，采用中科院大恒公司立体定位与治疗系统，经CT薄层扫描，层厚2.5 mm，采用医用直线加速器对致痫灶进行治疗。靶点给予每次 3～6 Gy，共 5～12 次治疗。

2 结果

全部病例随访6～29个月，疗效评价按谭启富教授[1]的术后治疗标准进行评价，满意27例，占57.4%，显著改善和良好15例，占31.9%，较差和无改善5例，占10.6%。本组癫痫控制率为57.4%，有效率为89.3%。

3 讨论

本组47例患者均有明显的外伤史，外伤后癫痫发病出现时间最短为1个月，最长达23年，平均8年，1例坠落伤后手术治疗，19年后癫痫发作，这些患者均经过正规、系统的药物治疗仍不能有效控制而反复发作，成为外伤性顽固性癫痫。外伤性顽固性癫痫患者对大多数抗痫药物耐受，癫痫发作频繁，发作程度严重，反复严重的发作又不断加重脑组织损害，导致脑神经元大量坏死或凋亡，可影响智力、记忆力，甚至致残，严重影响患者的生命质量。所以X刀治疗这类患者具有很好的适应证，因为X刀是非创伤治疗，无痛苦，不增加患者创伤，疗效显著，容易被患者接受。本组有效率达89.3%，也证实了这一点。

X刀治疗疗效的关键是准确定位致痫灶，而外伤性癫痫的致痫灶多位于软化灶周围，有时也并非只局限于软化灶周围，可呈跳跃分布，位于离病灶较远的皮质[2]，也可能位于对冲伤处[3]。所以外伤性癫痫的治疗中，寻找、确定致痫灶是影响疗效的关键因素。为此，笔者检查MRI明确软化灶的位置，在其周围再查 MRS，观察 NAA/（Cho+Cr）值是否异常，笔者发现在软化灶周围确实存在着NAA/（Cho+Cr）值明显下降区域，而其他部位完全正常，这个比值明显下降的区域可能就是软化灶周围的致痫灶，这也为治疗时靶区剂量重点区域的选择提供了依据。NAA/（Cho+Cr）值不但可以明确颞叶致痫灶，明确海马硬化或萎缩的代谢变化，对于额叶、枕叶的致痫灶，神经元缺失和（或）胶质细胞增生，同样可出现NAA/（Cho+Cr）比值异常的改变，所以笔者认为在软化灶周围检查MRS，确定致痫灶是可行的，同时治疗时这个区域作为靶区剂量重点区域是X刀治疗提高疗效的重要环节。

MRS是利用原子磁共振频率的微小差异，检测体内各种化合物的含量变化，尤其是N-乙酰天门冬氨酸（NAA）、胆碱（Cho）、肌酸（Cr）、乳酸（Lac）、γ-氨基丁酸等微量代谢物的改变，从而利用NAA/（Cho+Cr）值评价颞叶癫痫的病理改变，同时也是致痫灶定侧的敏感指标，但应用中仍有一定的局限性。笔者利用SPECT试图发现软化灶周围、或对冲伤部位的致痫灶，由于SPECT受软化灶掩盖，该软化灶及周围均呈低灌注，无法明确致痫灶的位置，同时无一例发现对冲部位的“微小”致痫灶。所以，必要时可借助正电子发射断层扫描（PET）或脑磁图（MEG）来确定致痫灶。

外伤性癫痫本来就是由脑外伤所形成的局限性或大面积的脑软化灶及脑组织损伤引起的，是脑创伤后的严重并发症，进一步治疗时应不再增加脑组织的损伤，这是临床上值得重视的一个问题。此涉及到放射生物效应剂量问题，放射生物剂量小，癫痫发作得不到控制，放射生物剂量太大，可造成新的创伤，脑组织形成新的放射性损伤，可出现顽固性放射性水肿，甚至放射性坏死，严重者可危及生命。

放射生物效应剂量是和放射物理剂量完全不同的两个概念。随着每次剂量（物理剂量）大小的改变，生物效应也发生改变，每次剂量越大，生物效应也越大，尤其是晚反应组织（脑组织为晚反应组织）。生物效应剂量临床上常用线性二次方程即 LQ 公式计算，公式为：BED=nd[1+d/α/β]（BED：生物效应剂量；n为治疗次数；d为每次的剂量；nd为总剂量；α/β值：一些特定组织或细胞群体的α/β值意味着这个剂量单击和双击所产生的生物效应相等）[4]。用该公式计算（按α/β＝2 Gy），每次6 Gy，分5次治疗，总剂量为30 Gy，生物效应剂量为60 Gy。如每次3 Gy，分10次治疗，总剂量是30 Gy，但生物剂量也只有38 Gy。一次治疗剂量如为15 Gy，虽然总剂量只有15 Gy，但生物效应剂量已达到64 Gy。可见每次剂量（物理剂量）不同，生物效应剂量差别也相当显著。笔者在数年的临床研究中体会到，一般生物效应剂量应小于70 Gy，小于70 Gy的生物效应剂量可明显地抑制致痫灶的异常放电，能有效地防止神经功能障碍并发症，有利于多个致痫灶和功能区的治疗。许多文献资料研究认为，癫痫控制并不随放射剂量的增高而相应增大，相反在低剂量范围内控制癫痫的作用更为明显[5]。笔者体会一般放射生物效应剂量（绝不是物理剂量）达到50～70 Gy为宜，即可控制癫痫发作，也可避免脑组织的再损伤。

虽然X刀治疗外伤性癫痫有较好的疗效，但仍有部分患者治疗效果不佳。本组有5例治疗失败，其中3例软化灶面积过大，软化灶占CT（或MRI）示该层面大脑半球面积的25%～50%，SPECT检查由于受软化灶的掩盖，软化灶及周围均显示低灌注，无法确定致痫灶的确切位置，治疗时每次给予3 Gy，共10次完成，其放射生物效应剂量仅有38 Gy，这3例患者治疗失败可能是由于软化灶面积过大、剂量偏低。其他1例示颞叶萎缩，1例显示有颞叶和海马双重病理改变，致痫灶的确切位置尚不完全清楚。个别患者也确实存在着跳跃分布的致痫灶或者存在对冲伤部位的微小致痫灶，目前影像技术难以发现，也是失败的原因之一。这同时也给医务工作者提示了寻找这类致痫灶的迫切性，笔者曾尝试利用MRS多体素波谱技术对致痫灶进行定位，但这还有待于进一步研究。

[1]谭启富.癫痫外科学[M].南京:南京大学出版社,1995:241.

[2]傅强,郭常利,刘卫东,等.皮层脑电监护及脑血流改变对外伤性癫痫手术治疗的临床意义[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2006,19(3):173.

[3]王克万,漆松涛,武华坪,等.正电子发射断层扫描辅助定位脑损伤后顽固性癫痫低剂量放射外科治疗[J].中华创伤杂志,2004,20(5):262-263.

[4]殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:276-280.

[5]于玮琦,张凤祥,刘丽丽,等.X刀对难治性癫痫患者单纯致痫灶治疗的临床观察[J].亚洲癫痫杂志,2002,1(1):49-51.

Treatment of the traumatic epilepsy in X knife

LIU Jianmin1,WANG Hui1,YU Weiqi2
(1.Radiotherapy Department,the Third People's Hospital of Luoyang City,Henan Province,Luoyang 471000,China;2.Radiotherapy Department of Luoyang 150 Hospital of PLA,Henan Province Luoyang 471000,China)

Objective:To investigate the clinic effect of traumatic epilepsy treated with X knife.Methods:47 patients which had been clearly examined to be traumatic epilepsy,all had been examined EEG or AEEG,MRI,and the MRS was examined where the encephalomalacia was around and(or)the hippocampal sclerosis was abnormally changed,observing the ratio of NAA/(Cho+Cr)to make clear the epileptogenic part,and treated with the X knife.Results:47 patients which had been observed for 6 to 29 months,57.4%was satisfied,31.9%was remarkably improved and reach to be good,the ratio of relatively worse and no improvement was 10.6%.Conclusion:The treatment of the X knife for the traumatic epilepsy is a safe and effective treating measure,and defining the epilepsy focus around the encephalomalacia by using MRS is feasible,and the reason of the failure is mainly because the area of the encephalomalacia is big or the dosage is small and the epilepsy focus which is hard to find is also related.

Traumatia epilepsy；X knife；Magnetic resonance spectrum

R742.1

B

1674-4721（2010）10（b）-074-02

2010-09-11）