劳氏手法正骨结合撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折

华全科 詹开喜 劳建民 王大斌 浙江省慈溪市第三人民医院骨科 慈溪 315300

跟骨骨折临床十分常见,约占全身骨折的2%[1],占跗骨骨折的 60%[2]。对跟骨关节内塌陷骨折进行治疗,已渐为多数人所接受。但就其方法、疗效、并发症与后遗症等问题仍有不少争议[3]。2007年 2月—2009年 2月,笔者应用劳氏手法正骨结合撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折 59例 64足,取得良好疗效,现报道如下。

1 临床资料

本组 59例 64足,男 49例 55足 ,女 10例 9足,年龄 20～72岁,平均 38.6岁;病程 6～15个月,平均 8个月;其中单侧 54例 54足,双侧 5例 10足;高处坠落伤 55例 60足,车祸伤 4例 4足,均为闭合性损伤。按 Sanders分型:Ⅱ型 15例 15足,Ⅲ型 25例27足,Ⅳ型 19例 22足。复位前 Bohler角 -5～19度,平均 9.5度。全部病例行 X线正侧位片、CT(包括三维 CT)检查。

2 治疗方法

2.1 劳氏正骨手法复位 患者均予以硬膜外麻醉,取侧卧位或俯卧位。屈曲膝关节,踝关节尽量跖屈,助手牵引前足,以恢复足弓形态。术者先用双手掌鱼际部扣挤跟骨两侧,同时用力向下向后牵拉跟骨结节,以纠正跟骨体向两侧的增宽及短缩。继之用拇指向足背方向推顶患足足跟中部,并用其余手指抱拢患足足跟部向足底方向牵拉,以恢复正常Bohler与 Gissane角,恢复载距突的高度。

2.2 空心螺钉内固定 取一枚直径 3.5mm斯氏针,自跟骨结节外侧最高点,经皮钻到塌陷的跟骨后关节面骨块下方或直接进入到塌陷骨折块内,如果载距突有下移,也可将针进入到载距突的下方,尽量贴近骨折块,利用杠杆原理将塌陷的跟骨后关节面尽力向上撬起,使之与距骨关节面相互挤压、复位,在透视下观察到跟骨后关节面骨块复位满意,跟距后关节面间隙基本上恢复正常为止;如遇到塌陷骨块嵌插对紧,可酌情在第一枚斯氏针外侧或在跟骨结节内侧,再经皮穿入另一枚斯氏针并与第一枚斯式针平行或交叉插到骨折块下方,两针一并用力将塌陷的跟骨后关节面骨块撬起复位。移位的载距突复位置后,自跟骨结节交叉或平行打入两枚空心钉导针,对 SandersⅣ(包括严重粉碎性骨折),在打空心钉导针时,需将导针用电钻钻到粉碎骨折的前方,甚至通过跟骰关节,使固定有效。最后打入直径为6.5mm的空心螺钉两枚。

术后用碘伏消毒、缝合针孔,无菌纱布包扎,抬高患肢,术后第 1天,行前足功能锻炼,3周后行踝关节功能锻练,6周后部分负重,8周后负重行走。

3 治疗结果

3.1 疗效标准 参照美国足踝协会之足踝临床评分系统[1]:疼痛 40分,功能 50分,对线 10分;优:90～100分;良:81～89分;可:70～79分 ;差:＜70分。

3.2 结 果 59例 64足均获得随访,随访时间 6～12个月,平均 9个月。术后无感染及皮肤坏死、断钉、骨折不愈合等并发症,骨折愈合时间 2个月,术后 Bohler角平均 35.2度。64足中优 38足,良 22足,可 4足,优良率 93.8%。

4 讨 论

跟骨骨折的治疗目的是恢复正常的足外形及解剖复位关节面,避免出现骨折后畸形、疼痛和跛行。跟骨骨折的治疗,应根据骨折的分类、移位程度、骨折发生的时间及骨折后的病理改变,选择合理的治疗方法,才能提高临床疗效,降低并发症发生。

手法复位外固定适用于无或轻度移位骨折者、严重移位并发其他致命损伤而不能手术者、软组织条件差(如皮肤破裂或水泡形成)、伴有严重周围血管疾病、糖尿病等不能手术者。多数学者认为,以跟骨骨折移位严重的较年轻患者应予以手术治疗,以获得较好的足形态和减少跟距关节的疼痛。对开放性跟骨骨折、伴发急性骨筋膜室综合征的闭合性骨折、关节骨折脱位或关节外骨折伴明显软组织嵌顿者,以及骨折块锐利、移位严重而有刺破皮肤危险者,则需行急诊手术治疗[4]。

劳氏手法源自浙东劳氏伤科,历经三百年的传承,对跟骨骨折的治疗有着丰富的经验。劳氏手法复位的特点是根据骨折的发生机制,采用跖屈前足以恢复足弓形态,叩挤牵拉以纠正跟骨体的增宽与短缩,拇指推顶足跟中部及余指牵拉以尽量恢复Bohler、Gissane角,减少软组织的损伤,保护骨折部位的血液循环,为下一步微创撬拨复位成功创造必要的条件。

SandersⅡ型骨折一般很容易复位成功,固定也比较简单;SandersⅢ型及 SandersⅣ型骨折的复位,往往需要两枚斯氏针钻入,联合撬拨复位方能成功。为了避免出现足跟增宽,可以自外侧向内侧载距突使用 1～2枚直径 4.5mm的小空心钉固定。撬拨时笔者选择直径 3.5mm的斯氏针,斯氏针进针方向要准确,撬拨用力要集中,针未穿到骨块时,不要盲目撬拨,以免造成松质骨不必要的丢失。另外,手法要轻柔,仔细操作,避免再次或加重损伤,力求解剖复位。如果跟骨骨折时间 3周以上,不主张使用该方法。

[1] 刘云鹏,刘沂,于洪祥,等.骨与关节损伤疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002.239-240.

[2] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第 3版.北京:人民军医出版社,2006.806-807.

[3] 王振虎,孙辉生.跟骨骨折的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2004,12(16):1266.

[4] 张志海,王斌.跟骨骨折闭合手法整复并撬拨复位斯氏针内固定术疗效分析[J].中医药临床杂志,2006,10(18):5.