胫骨近端缓慢延长术在下肢缩短畸形中的应用

李圣国 王新建

下肢不等长患肢缩短畸形是脊髓灰质炎后遗症的常见畸形表现，部分外伤、肢体骨感染患者也可出现肢体生长缓慢、缩短畸形。若一侧下肢比健侧缩短不足2 cm时，一般不会造成明显跛行和功能障碍；当一侧下肢缩短超过2.5 cm时，可出现跛行步态、骨盆倾斜与脊柱侧弯等继发畸形。由于双下肢不等长，行走时受力不均，健肢关节负担过重，可早期发生退行性改变。不等长的差异越大，肢体功能障碍越重。为改善患肢功能，矫正缺陷，需矫形外科治疗，及时矫正下肢长度不等[1]。

治疗下肢不等长的方法是均衡术，主要有患肢延长术和健肢缩短术[1]。健肢缩短术具有消极和破坏性质，影响患者身高，且过多的缩短还会导致肌力严重减退，故不易被患者接受。而患肢延长术是矫正下肢缩短畸形，增加下肢长度的积极的治疗方法，可保持患者身高，改善患者行走功能。我院于2002年至2008年，对27例以小腿缩短为主的下肢缩短畸形患者应用改良的ILizarov环形延长器及胫骨近端缓慢延长术治疗，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组27例患者，男16例，女11例；脊髓灰质炎后遗症患者22例，外伤患者3例，骨髓炎患者2例；年龄12～22岁。患肢缩短3.5～6 cm者16例，缩短6～8 cm者11例。所有患者的患肢缩短均以小腿为主，脊髓灰质炎患者部分肌力均有不同程度的瘫痪（但臀肌、股四头肌及小腿三头肌肌力均在3级以上）及骨盆倾斜，但负重线尚好，其余患者肌力均基本正常。所有患者膝、踝关节稳定无畸形，骨与软组织无急慢性炎症，肢体血运好，骨结构正常，病人精神状态稳定，行走跛行步态。行双下肢X线检查测量，患肢缩短均大于3.5 cm，胫骨上端骨骺线闭合者18例，未闭合者9例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

在持续硬膜外麻醉下，于大腿处上止血带，于腓骨小头下5 cm处作一长约3 cm的纵行切口，暴露腓骨并切开骨膜，于骨膜下斜形将其截断，间断缝合骨膜与皮肤切口，术中注意保护好腓总神经以防损伤。在胫骨结节处的前内和前外侧各作一长约5 cm的纵行切口直至骨膜，纵行切开骨膜并剥离（剥离过程中要注意保护骨膜的完整性），显露胫骨。确定胫骨上端的截骨平面，一般在胫骨平台下约5 cm处的胫骨干骺端附近，在胫骨结节下“V”形截断前半部分胫骨，将有髌韧带附着的胫骨结节保留在骨骺端一侧，在胫骨截骨平面的近端1.5 cm处水平交叉穿入3根直径2.5 mm的钢针，为增加延长器固定的稳定性及减轻各钢针的受力程度，再在该组钢针平面的近端2～3 cm处水平交叉穿入2根2.5 mm的钢针，根据延长长度需要再在胫骨中断和下段各水平交叉由内向外穿入2根直径2.5 mm的钢针，其中一根钢针要穿过腓骨以同步延长腓骨并保持踝关节的稳定性，根据钢针位置，安装合适的改良ILizarov环形延长器，延长器主要有4组钢环及4根延长调节螺杆连接。延长器安装妥当后，再截断残余的胫骨后半部分（截骨时注意保护好骨膜及其周围组织），利用延长螺杆进行调节以观察胫骨骨皮质完全截断后放回原处，仔细缝合骨膜及皮肤，并安装好延长器，记下延长器的刻度。

1.2.2 延长方法及术后护理

术后常规应用抗菌素7 d，抬高患肢以减轻术后水肿，及时换药，保持针孔清洁干燥。术后7 d，当术肢肿胀及疼痛反应消失后开始延长，延长速度为第1周每天延长1～1.2 mm，分4次延长；第2周每天延长1 mm，分3～4次延长；从第3周开始每天延长0.7 mm，分3次延长，达到预期延长长度为止，并拍X线片测量观察延长长度及对位、对线情况。延长过程中要注意观察患者对患肢的反应及术肢末端血运、感觉的变化，必要时可减慢延长速度或暂停延长，待情况好转后再继续延长。同时，当患者手术创伤反应消失后，应嘱其开始练习膝关节屈伸活动，以防止和减轻术后的膝关节活动受限。术后14 d可适当扶拐负重行走，若出现垂足趋势，可辅以足踝过背屈牵拉锻炼。延长停止4～7个月后，拍X线片复查，如延长段骨质钙化并有新的骨皮质出现，可将延长螺杆螺母松开0.5 cm；当患者负重且无异常感觉时，可去除外固定延长器，拔除钢针，继续扶拐练习负重行走。延长停止后的固定时间与延长长度有关，从完成预计延长长度之日起，每延长1 cm，需带外固定器1个月。

2 结果

本组27例患者均达到预期治疗目的，延长长度最短者3.5 cm，最长者达7.2 cm，延长率平均为（21.63±4.02）%，步态明显改善，无明显严重并发症，但有5例发生屈膝和马蹄畸形，再次给予股骨髁上截骨及跟腱延长手术矫正，跛行明显减轻。

3 讨论

3.1 手术注意事项

本组27例患者，患肢缩短均以小腿为主，膝踝关节稳定无畸形，肌瘫不严重，肌力都在3级以上，下肢负重线尚好，术前无炎症，肢体血运好，骨质结构正常，精神状态稳定，比较符合肢体延长手术的适应症。术中交叉穿钢针时，2根针之间尽可能保持60°～80°，以求稳定，且进、出针的位置和方向应与环形配件平行一致，并应事先注意钢针走行方向的环形配件上有无合适的用孔。此外，钻入对侧骨皮质后宜改为锤出而不再用钻，以免钢针扭卷损伤神经血管，造成严重损伤[2]。

在延长过程中采取先快后慢的逐渐缓慢延长，因为术后早期胫骨周围组织、血管、神经及皮肤的潜在弹性好，对伸缩牵拉的耐受较好。随着逐渐牵伸延长，周围组织、血管、神经虽然也会逐渐生长，但相对速度较慢，所以对牵伸延长的耐受逐渐减弱，同时要结合患者对术肢的反应，密切观察术肢血运及感觉功能，以了解延长过程中血管、神经的变化，以便及时调整延长速度防止血管痉挛及神经损伤。

应用改良ILizarov延长外固定器，延长期间可负重，能发挥周期性轴向微动效应。这不仅能促进局部血液循环，加快新骨形成和骨质增长，同时也能减少关节畸形及静脉血栓形成等并发症的发生，在延长过程中还能矫正其他畸形。解除固定的初始阶段，患者负重锻炼应扶杖进行，以避免压缩未完全骨化的骨质。

3.2 胫骨近端缓慢延长的优点

我们参考传统的胫骨干截骨延长术，并进行了适当改进。我们将手术截骨位置选择在胫骨近端的干骺端附近，并于腓骨上段同时截断腓骨，有利于骨的牵伸延长及愈合。因为，干骺端及骨骺处的血液供应良好，骨骺板未融合前，骨骺端与干骺端各自有独立的血液供应来源，前者的血供来自骨骺动脉，后者的血供来自干骺端动脉和髓腔动脉干骺端分支，两个供血系统因骺板相隔而不通连；骨骺板融合后，两者有交通支穿越骺板相联系。在骨骺线闭合前，干骺端截骨不会破坏骨骺血供而能维持骨骺生长发育，同时可刺激干骺端以促进新骨生成，加快骨质生长成熟；对骨骺线已闭合者，手术对截骨平面两侧的血液供应干扰不大，仍保持较好的成骨能力，新骨形成迅速。本组患者新骨形成快，质量好，其形态和原干骺端轮廓相似，新骨粗大，骨小梁结构沿胫骨纵轴排列，与拉应力方向一致，练习负重行走后骨质结构迅速得到加强，一般不会发生再骨折。与传统的胫骨干截骨延长相比，本术式比较安全，延长幅度大，新骨形成快，质量好，疗效明显，并发症少，骨折发生率低。本术术的适用年龄范围广，无论是骨骺线闭合还是未闭合的均可，弥补了骨骺牵伸延长术只适用于骨骺线闭合前患者的缺点。我们在术中，使髌韧带附着的胫骨结节保留在骨骺端一侧，与单纯骨骺牵伸延长术相比，减少了延长过程中膝关节屈曲挛缩并发症的发生，同时保留骨膜的完整性，加快了胫骨牵伸延长段新骨的形成及骨质生长。于腓骨上段截断腓骨对踝关节的干扰小，更有利于保障术后踝关节的稳定性。

我们认为本手术方法操作简单，外固定可靠，延长幅度大，新骨形成质量高，生长速度快，并发症少，适用年龄范围广，功能锻炼方便，患者易于接受，是目前下肢均衡术中比较理想的方法。

[1]秦泗河.下肢畸形外科[M].北京:人民卫生出版社,1998,490.

[2]秦泗河.小儿矫形外科[M].北京:北京大学医学出版社,2007,615.