论新时期医院档案工作规范化管理

李晓玲 王 玥

（1.齐齐哈尔市第一医院 黑龙江 齐齐哈尔 161000；2.齐齐哈尔市房地产产权市场管理处 黑龙江 齐齐哈尔 161000）

随着我国社会转型和市场经济的发展，医院的建设与发展也处在一个非常的时期，因而医院的档案管理也面临新的问题，准确把握新时期医院发展的特点，做好新形势下的医院档案管理工作，让医院档案更好地为医疗临床和医院管理以及社会服务，是我们目前所要面临的新任务、新课题。

一、医院档案管理现状

医院是以医疗业务为中心的技术性事业单位，以满足社会和广大人民群众的医疗卫生需求为已任，同时也是医疗教学和科研的场所。因此医院档案丰富多样，内容繁杂。但一直以来医院普遍存在着重医疗技术发展，重经济效益，重病历档案管理，而对医院文书资料和综合性的其他档案比较忽略等现象。

（一）档案管理意识比较淡薄，档案人员专业素质不高

表现为领导不够重视，群众档案意识淡薄，档案人员专业素质不高。有的医院领导认为档案管理不直接产生经济效益，要花费很多的人力物力财力得不偿失。有的医院只求经济效益上去了、职工福利提高了，而不注重医院发展的连续性和历史资料的完整性。职工注重医疗专业技术的提高，注重专业论文的发表，而对重大的医疗活动却缺乏文字记载和史料，即使对形成的资料也不注意保存或归档。档案管理人员专业知识面较窄，学历偏低，以及有的档案人员还是照顾性地从别的岗位转岗过来。同时，医院对档案人才的培养和继续教育不够，在医院近期和远期规划中，一般对医院规模、医疗设备、技术水平、人员结构等都作了比较详尽的规划。而对档案管理、档案设备投入等考虑较少。这些形成了医院档案管理水平不能与医疗业务同步发展，医院档案工作缺乏活力和创新。

（二）档案资料收集不全，档案管理格局混乱

医院档案涉及医院工作的方方面面，医务工作者在医疗过程中形成病历档案，同时在医疗活动中通过总结经验和开展科研形成的论文和科研成果，医院在管理中形成的各种文字资料，医院引进的新技术、新项目，购置的新设备，以及医院的基础设施建设等，这些构成了医院档案的基本内容。随着科技的进步、社会的发展，档案的内涵和外延都在发生变化。医院档案的范围由原来的文书档案、会计档案、照片档案、病历档案、人事档案已发展到今天的科研档案、胶片档案、病理切片档案、各种设备检查的图文档案、实物档案、印模档案、声像档案、电子文件档案等。由于对纳入档案管理的内容没有明确的要求，也没有制定统一的立卷归档制度，各医院根据自己的理解和实践在进行管理，使许多应该纳入管理的档案没有纳入管理。由于历史的原因和医院行业管理的要求，医院综合档案室一般只管理文书档案、科技档案、会计档案和部分实物档案、音像档案等，而医疗文书档案、X线胶片档案、病理切片档案、各种检查影像图文档案等都分属各个业务部门自行管理，在一个单位内形成多部门管理档案的格局。

（三）病历管理规范化不够，病历资源开发力度不强

由于医患关系的变化和医疗纠纷的增多，医院对病历档案已经越来越重视。但医生们对病历书写的重视不够，在思想意识上还是觉得只要手术做好了，技术提高了，病人治好了就行了，病历无足轻重。在病历书写中存在书写不规范、字迹潦草、项目填写不全、记录不及时等。在病历上交病案管理部门中拖拖拉拉，归档不及时。病历档案借阅制度执行不严，归还不及时。甚至还有改写病历的个别现象，违反了医疗管理规定。同时，病历作为记录医疗活动的资料，为科研和社会服务不够，病历资源有待开发。

（四）档案设施不全，医院档案现代化管理手段缺乏

由于医院的快速发展和规模的不断扩大，医院档案的种类和数量也在不断增加。一方面档案增加了，档案管理工作的负担加大了。但医院的档案库房不够规范，档案管理设施不全，档案设备比较陈旧。致使医院档案管理在很多地方不符合档案管理要求。特别是近年来，随着科学技术的发展，医院管理手段不断进步。计算机网络技术在医院管理中得到了广泛应用，电子文档应运而生。但档案员普遍没有受过专门培训，对电子文档的整理排序，信息安全，计算机病毒防治技术等缺乏足够的应付能力。

二、适应新形势，加强新时期医院档案管理工作

（一）加强档案意识，提高档案人员专业素质

加强《档案法》的学习，增强医院干部、职工的档案意识，特别是领导干部的档案管理意识。档案管理是医院管理的一项基础性工作，也是医院管理工作的一项重要内容。它涉及医院工作的方方面面，与每个职工的生活息息相关。领导重视是做好档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，与医院业务建设同步规划、同步发展。领导要把档案工作摆到议事日程做到思想发动、组织落实和目标管理三到位。思想到位就是针对医务人员档案意识不强，轻视档案管理的倾向，加强对医院档案管理人员的爱岗敬业教育，帮助他们解决实际困难做到政策留人、感情留人、事业留人。组织到位就是要通过各项组织落实的措施，使医院档案工作有人管有人抓，每个科室部门要明确分管领导，确定医院档案管理人员，逐步形成比较健全的档案管理网络。目标到位就是要通过目标责任制考核，将档案了作纳入医院的发展规划和年度工作目标，以及有关人员的岗位职责，使医院档案管理工作做到有布置有检查、有总结、有表彰。其次要提高人员的素质。

（二）建立健全医院档案管理制度，科学规范医院档案管理分类

建立科学的档案管理体系，健全档案管理的规章制度是档案管理的关键。首先要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围。各部门各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集，并定期向综合档案室移交。同时，要拓展档案的归档范围。

（三）加强病案的规范化建设，提高病案的开发利用

要加强对医务人员病案书写的教育，提高对病案严肃性的认识，使医务人员从思想上以予以重视，严格要求，养成严谨认真的工作作风。落实病案书写规章制度，加强病案书写规范化的培训，实行专人负责，定期抽查，有奖有罚。病案必须实现统一收集，统一整理，统一管理。做到病案书写规范，收集完整，归档科学，排列有序，调阅方便。要实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。

（四）加强档案基础设施建设，对影像及其他数字资料尝试先进的管理手段

档案必须有专门的办公用房和专门存放的库房，并配备好档案架、病案消毒设施、温湿度计、空调机等。定期检查陈列的档案资料，防止老化变质，保证档案的安全保管。同时还应配备相应的现代设备如计算机、打印机、复印机等。

（五）加强医院档案信息一体化建设，实现档案信息综合管理

档案信息综合管理是指按照集中统一管理的原则，对医院工作中形成的文书、病历、科研成果、人事、会计、基建、设备、声像、荣誉等档案进行收集、整理、鉴定保管开发、利用，并对这些工作进行综合管理。对医院档案进行综合管理，首先，要建立综合档案室，将文书、人事、业务考绩档案、科研、会计、设备、声像、荣誉等档案进行统一管理，让医院档案管理与医院发展建设同步。其次要用活档案，服务医院，注重档案的开发利用工作，边整理边开展服务，而医院档案实行综合管理又名利于全面、系统地提供利用能起到省时省力的效果。第三，要在各项工作中充分利用档案资料集中后的丰富档案信电资源体现出档案信息的整体优势和潜在价值。第四要确保年度归档文件材料按时归档，做到收集齐上完整、分类明确前后一致、归档范围及保管期限划分准确、排列科学合理、编目清楚实现医院档案管理的系统化和规范化。