心理干预对断指再植患者不良情绪及血管危象发生率的影响

苗 平，贺 加 ，张岸琼

(1.第三军医大学社会医学与卫生事业管理学教研室，重庆 400038;解放军第四六四医院:2.骨科;3.心理科，天津 300381)

随着医学心理学的发展，心理障碍对疾病的影响越来越受到人们的重视，在临床工作中，断指再植术后患者的心理状态、应激水平，与再植手术的成功及再植指的功能恢复存在着一定的联系[1-3]。作者对240例断指再植患者不良情绪进行动态测量，并予以心理干预，观测其对血管危象发生率的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组240例，男 140例，女 100例;年龄18～50岁，平均29.5岁。致伤原因:均为锐器致伤。刀伤 71例，电锯伤68例，切纸机伤 49例，机器风扇伤35例，其他锐器伤17例。离断部位:近节指145例，中节指120例。受伤至手术时间:夏季小于或等于8 h，冬季小于或等于 12 h，其他季节小于或等于10 h。有精神病史、不配合实验者，术前3天使用过抗焦虑药、抗抑郁药及镇静剂者除外。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 按男女性别分层，以入院先后顺序，随机分为实验组与对照组。

1.2.2 手术方法 所有再植患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，由技术熟练的医师完成，均采用两定点、血管端端吻合方法，按先静脉后动脉的修复顺序，每个再植手指均吻接3条指背静脉、2条指固有动脉，最后一次通血。

1.2.3 术后处理 所有各组患者术后均置于相同条件的再植病房，患指持续灯烤以保暖，全身给予相同的抗炎、抗血管痉挛、抗血栓形成等“三抗”药物治疗，并记录2周内各组患者血管危象发生的例数。实验组除上述治疗外，在心理医师指导下，自术后第2天起每天予以心理干预1次，共2周;对照组仅予上述常规治疗，不作心理干预。

1.2.4 心理测评工具及方法

1.2.4.1 Zung氏抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)[4]用于评定两组患者干预前后抑郁状态的轻重及其在治疗中的变化。分值越高，抑郁倾向越明显。状态-特质焦虑量表(state-trait anxiety inventory，STAI)[5]用于测定两组患者干预前后不同焦虑状态变化。分值越高，相应的焦虑倾向越明显。

1.2.4.2 测评方法及时机 评定前，向受检者解释评分方法及注意点，以便得到更可靠的结果。小学文化采用提问式评分，初中文化及以上采用自评式。所有各组患者均分别于术后当天(心理干预前)、术后1周、术后2周进行测评。

1.2.5 心理干预方法 主要采用国内外常用的认知行为疗法。认知疗法就是通过一定的方法使患者学会区分信念与现实，并能改变歪曲的认识，重建一种理性的正确认知[6]。同时教给患者自我放松的方法，例如腹式深呼吸。对伴有失眠等情况者则利用听音乐让患者接受渐进性肌肉放松训练(PM R)[7]。

1.2.6 血管危象的判断[8]动脉危象:表现为指体苍白、指腹张力低，皮温下降、毛细血管充盈现象变慢，指端侧切口不出血;静脉危象:表现为指体变暗紫，指温下降，指腹张力明显增加，毛细血管充盈现象由迅速直至消失，指端侧切口立即有暗紫色血液流出。

1.2.7 统计学分析 所得数据采用SPSS12.0统计学软件处理并分析，计量资料用表示，各组在多时间点的评分比较采用重复测量数据的方差分析，两组比较应用t检验;实验组与对照组血管危象发生率的比较采用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 男、女各自实验组与对照组在术后当天，即心理干预前SDS、SAI评分比较，见表1。

表1 男、女性患者术后当天实验组与对照组SDS、SAI比较()

表1 男、女性患者术后当天实验组与对照组SDS、SAI比较()

性别 n 评分项目 实验组 对照组 t P男性140 S DS 59.62±5.06460.25±5.146-0.7260.469 SAI 52.56±4.20853.26±4.626-0.9340.352女性100 S DS 60.82±4.43960.94±5.415-0.1210.904 SAI 53.74±3.95853.90±4.867-0.1800.857

经t检验，术后当天男、女不同性别SDS、SAI 2项评分，在各自实验组与对照组之间差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 男、女两组病例在术后当天(心理干预前)SDS、SAI评分分别与国内常模[9-10]比较，见表2。

表2 男、女两组病例在术后当天SDS、SAI评分与国内常模比较()

表2 男、女两组病例在术后当天SDS、SAI评分与国内常模比较()

性别 n 评分项目 术后当天 国内常模 t P男 140 S DS 59.93±5.09641.88±10.5741.9090.000 SAI 52.91±4.417 39.71±8.8935.3530.000女 100 S DS 60.88±4.92641.88±10.5738.5690.000 SAI 53.82±4.414 38.97±8.4533.6400.000

经t检验，男、女两组病例在术后当天SDS、SAI评分与国内常模比较差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 在术后当天、术后1周、术后2周不同测量时间实验组与对照组SDS、SAI评分比较见表3、4。

表3 男性患者实验组与对照组在各个测量时间SDS、SAI比较()

表3 男性患者实验组与对照组在各个测量时间SDS、SAI比较()

评分项目 组别 术后当天 术后1周 术后2周 t P SDS 实验组 59.6±5.064 52.1±5.535 47.7±5.43654.9160.000对照组 60.2±5.146 59.2±5.145 58.4±4.930 SAI 实验组 52.5±4.208 46.1±4.377 42.1±4.94554.4550.000对照组 53.2±4.626 52.1±4.504 51.3±4.328

表4 女性患者实验组与对照组在各个测量时间 SDS、S AI比较()

表4 女性患者实验组与对照组在各个测量时间 SDS、S AI比较()

评分项目 组别 术后当天 术后1周 术后2周 t P SDS 实验组 60.8±4.43951.4±5.821549.3±5.42141.0810.000对照组 60.9±5.415 60.1±5.05759.2±4.969 SAI 实验组 53.7±3.958 45.0±5.34942.9±5.44549.9200.000对照组 53.9±4.867 52.9±4.62152.1±4.573

经重复测量数据方差分析，男、女各组病例在术后当天、术后1周、术后2周不同测量时间实验组与对照组SDS、SAI评分差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 男、女两组患者实验组与对照组血管危象发生率比较见表5、6。

表5 男性患者实验组与对照组血管危象发生率比较

表6 女性患者实验组与对照组血管危象发生率比较

经χ2检验，男、女各自实验组与对照组之间血管危象发生率差异有统计学意义(P＜0.05)，实验组血管危象发生率均显著低于对照组，表明断指再植术后患者经心理干预后，血管危象发生率显著下降。

2.5 男、女两实验组之间及两对照组之间血管危象发生率比较，经χ2检验，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

3.1 断指再植患者存在较为严重的不良情绪，作为发生血管危象的一个重要因素，在临床上应予以重视。本组病例通过状态-特质焦虑量表、Zung氏抑郁量表测评，显示断指再植患者术后焦虑、抑郁情绪极显著高于正常人群水平(P＜0.01)，表明断指再植患者在经历创伤、手术后存在较为严重的不良情绪。虽然致伤因素、热缺血时间、年龄、离断部位等均被认为是形成血管危象的主要因素。但越来越多的临床工作者认为，患者的不良情绪与血管危象密切相关、也是影响再植成活率重要因素[1-3，11]。医学心理学认为:创伤与手术，对患者是一种强烈刺激，机体会产生一种非特异性时相性反应-应激，使患者产生抑郁、焦虑、敌对、自卑等负性心理因素，通过心理-神经内分泌调节轴的作用，人体血液中肾上腺素、儿茶酚胺等缩血管物质水平显著升高，血液黏度升高，凝血机制启动，可导致血管痉挛或栓塞[12]。随着我国经济的迅猛发展、各种竞争的加剧，人们面临的各种社会压力骤增，在遭遇突然的创伤、手术后，这种不良情绪无疑会显著增加，同时也更会影响其应对方式的选择[13]，提示再植术后患者的心理护理应予以更加重视。本研究术后不良情绪水平高于其他报道[14]，除社会压力因素外，是否由于学历结构不同[15]，有待进一步探讨。

3.2 断指再植患者应采取适当的心理干预，以降低血管危象的发生率 本研究实验组病例在施加心理干预后，与对照组相比较，术后焦虑、抑郁情绪明显下降(P＜0.01)，其血管危象发生率亦较对照组显著下降(P＜0.05)。提示适当的心理干预可明显减轻再植患者的不良情绪、降低血管危象的发生率，从而提高断指成活率。然而对每个再植患者都进行专业心理干预是一项极其繁琐的工作，牵涉大量人力、精力，受当地医院的条件、技术水平制约，不利于基层医院开展。本组病例血管危象大多发生在高焦虑、抑郁水平患者。建议有条件单位可建立再植患者不良情绪常模，对显著高于常模者，进行重点、针对性干预;对其他患者只做好耐心的解释工作、劝慰等一般的心理护理。

3.3 男、女性别不同，在未作心理干预的对照组之间血管危象发生率差异无统计学意义。这与其他报道有所差异[16]，可能与样本量不足有关，有待进一步研究。断指再植术后血管危象好发于术后2周，高发于术后 1周[9]，本实验从提高断指再植成活率角度，仅进行为期2周的心理干预研究。本组病例心理干预2周后，虽较干预前焦虑、抑郁情绪明显下降，但仍高于常模，故有条件科室，2周后仍须予以适当心理疏导，以达到功能直至身心全面康复。尽管本研究从创伤手术后存在不良情绪角度说明心理干预在降低断指再植血管危象发生率方面有其重要意义，但适应证的选择及血管吻合质量绝不容忽视，仍是决定断指成活的主要因素。

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