经尿道前列腺汽化术后顽固性尿路症状50例治疗体会

雷一鸣，杜 虎，王晋忠

(重庆市第三人民医院泌尿外科 400014)

顽固性下尿路症状是指前列腺增生患者经经尿道前列腺汽化(T UVP)或经尿道前列腺电切除(TURP)术后6个月，仍出现尿频、尿急、尿痛症状，甚至出现尿流变细、下腹坠胀、夜尿增多等术前症状，且经一般解痉、抗炎对症治疗效果不明显。本文对2000年4月至2008年11月的 1022例TUVP患者中术后6个月发生顽固性下尿路症状的50例进行分析，现分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共50例患者，年龄56～92岁，平均71.2岁。病程2～4个月，术前均有明显的下尿路症状，如尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难尿线变细和下腹坠胀等。均伴有多少不等残余尿(50～350)m L。糖尿病患者12例，肾功不全患者16例，本组患者术前均采用国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，IPSS)，生活质量评分(quality of life，QOL)，肛检及直肠B超确诊为良性前列腺增生，T UVP过程均为顺利，未输血。术后5～7 d拔出尿管，出院时排尿通畅，但均伴有不同程度的尿路症状。出院后因尿路症状回医院随访复查的间隔时间最短3 d，最长6个月。经尿常规、尿培养、尿道膀胱造影、尿流动力学及膀胱镜检等检查结果如下:尿常规中白细胞超标50例(100%);尿培养证明有细菌感染38例(38/50，76%);尿道造影发现尿道狭窄7例(7/50，14%)，最大尿流率(Qmax)为(6.12±1.72)m L/s;膀胱镜检发现膀胱颈挛缩5例(5/50，10%)，Qmax为(7.64±2.93)m L/s;前列腺创面未痊愈8例(8/50，16%)。不同程度的逼尿肌功能不稳定34例(68%)。

1.2 治疗方法 50例均予低剂量抗生素抗感染治疗，主要选择喹喏酮、大环内酯、氨基醣苷类药物或以尿培养药敏结果用药并辅以中成药治疗。50例均予对症治疗如M受体阻滞剂和α受体阻滞剂，主要是托特罗定、坦索罗辛以及联合用药治疗等。尿道狭窄7例全部先予尿道扩张治疗，其中2例因效果不佳而改行经尿道冷刀内切开术，手术前后予Qmax测定比较。膀胱颈挛缩5例全部行经尿道电切术，手术前后予Qmax测定比较。34例膀胱逼尿肌功能不稳定随机分为两组，坦索罗辛组(n=15)为单纯予坦索罗辛，联合治疗组(n=19)予坦索罗辛和托特罗定联合治疗，治疗前后予IPSS评分比较。本组50例患者均予心理辅导，消除顾虑，解除思想负担。

1.3 统计学处理 采用S PSS10.0软件对实验资料进行统计分析，进行单因素方差分析，结果以表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

38例尿培养阳性患者经抗感染治疗后症状逐渐缓解，复查尿常规全部恢复正常，未再行尿流动力学检查。经尿道扩张的5例尿道狭窄患者经过4周尿道扩张后，尿线显著变粗，尿频、尿急症状缓解，Qmax从(6.12±1.72)m L/s增加至(16.1±2.68)m L/s(表1)，经尿道扩张前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2例尿道内切开患者Qmax术后1个月复查分别从6.2 m L/s、5.9 m L/s增加至 16.4 m L/s、14.8 m L/s。

5例膀胱颈挛缩患者均行经尿道电切术，术后症状明显缓解。术后1个月复查从 Qmax(7.64±2.93)m L/s增加至(16.66±2.68)m L/s(表2)，经尿道电切前后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

两组膀胱逼尿肌功能不稳定的34例患者经较长时间的对症处理，治疗前后IPSS评分均有明显改善，坦索罗辛组与坦索罗辛和托特罗定联合治疗组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

8例患者膀胱镜检发现前列腺创面未愈合，经抗炎对症治疗2周后尿路症状有所缓解。

表1 5例尿道狭窄经尿道扩张前后Qm ax的变化(m L/s)

表2 5例膀胱颈挛缩经尿道电切前后Qmax的变化(m L/s)

表3 34例膀胱逼尿肌功能不稳定药物治疗前后IPSS评分改善情况的比较(n)

3 讨 论

3.1 前列腺窝创面未愈 尿道感染所致的排尿症状不缓解除尿道黏膜水肿外，尚有8例患者在术后4～6周膀胱镜检发现前列腺窝创面未完全修复，膀胱镜下可见散在无上皮覆盖的裸区有炎性渗出、坏死组织附着、充血等，对这类患者除给予抗感染治疗外，多饮水、辅以清热的中成药也有效果。还应向患者解释清楚，消除精神负担，耐心等待创面的修复。

3.2 膀胱逼尿肌不稳定 由于前列腺增生造成的膀胱出口梗阻(BOO)，引起逼尿肌去神经超敏性改变，对膀胱容量的变化及其他外源性刺激的敏感性增加，易出现不稳定收缩或痉挛，引起膀胱过度活动[1]。所以，即使前列腺被切除，后尿道压力降低、逼尿肌不稳定现象不会马上消失，尿频、尿急症状在短时间内依然存在。文献报道50%～80%前列腺增生患者存在膀胱逼尿肌不稳定，而在T UVP术后，绝大部分患者可恢复[2]。此时用M受体阻滞剂可以缓解逼尿肌的紧张，本组有一半患者服用此类药物，如:托特罗定、坦索罗辛等。本研究显示:坦索罗辛和托特罗定联合治疗组IPSS评分改善比单一予坦索罗辛组显著，但服用的时间均超过1个月或更久。停药后小部分患者症状轻微复发，一段时间后可自行消失。

3.3 膀胱颈挛缩 本组患者有5例出现不同程度膀胱颈挛缩，主要原因是膀胱颈组织过度增生，形成瘢痕并产生挛缩。膀胱颈部前列腺组织切除不够，膀胱颈分离穿孔，安置的尿管太粗，留置时间过长引发炎症等都是常见原因[3]。作者认为经尿道电切导致膀胱颈挛缩的瘢痕组织是彻底解决解决膀胱颈挛缩最佳方法。

3.4 尿道狭窄 国外有专家报道TUVP后尿道狭窄发生率为4%～12%[4]。本组7例尿道狭窄病例中，居然有3例是尿道口狭窄，另4例是膜部尿道狭窄。尿道口狭窄的原因为:(1)用纱布捆住尿管进行牵引时，对尿道口压力太大，时间偏长造成尿道口黏膜坏死狭窄1例。(2)尿道口偏小，汽化镜鞘强行进入时损伤尿道黏膜，造成狭窄。此3例经尿道扩张后均痊愈。后来在手术前，作者均用8.5号尿道探子先行扩张尿道口，未再发生尿道口狭窄。后尿道狭窄的4例除1例怀疑患者可能是瘢痕体质外，其余3例估计与术中汽化镜鞘在膜部尿道反复进出，造成局部组织损伤所致。有2例尿道扩张无效果，行冷刀内切开后痊愈。在开展前列腺增生分段汽化技术后，后尿道狭窄明显减少[5]。

3.5 术后尿路感染 由于创面的裸露、血凝块、坏死组织等，都是细菌最好的培养基，容易发生尿路感染，此情况可能出现于每一个电切术的病例中，预防性抗生素的应用，有利于可能存在的尿路感染的控制[6]。术后低剂量使用抗生素是必需的，患者出院后还应该继续口服低剂量抗生素预防尿路感染，另外，多饮水，服用清热中成药也是很好的办法。出院时应嘱咐患者定期回医院检查尿常规。

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[6]雷一鸣，王晋忠，杜虎.用T UVP术治疗高危重度前列腺增生(附41例报道)[J].内分泌外科杂志，2007，1(1):49.