经尿道前列腺等离子电切剜除术与电切术治疗良性前列腺增生安全性和疗效的比较

张 翾 ，张家模 ，吴小候

(1.重庆医科大学附属永川医院泌尿外科 402160;2.重庆医科大学附属第一医院泌尿外科 400016)

2008年1月到2010年3月，本院采用经尿道前列腺等离子电切剜除术(transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUPKEP)和前列腺电切术(transureth ral resection of prostate，TURP)治疗良性前列腺增生患者116例，现对 TUPKEP和TU RP两种手术方式治疗BPH的安全性和有效性作一比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组116例，经国际前列腺症状评分(international prostate symptom score，I-PSS)、生活质量评分(quality of life，QOL)、B超，直肠指检(DRE)、前列腺特异性抗原(prostatic specific antigen，PSA)和尿动力学检测及术后病理检查诊断为BPH，排除逼尿肌无力、不稳定膀胱、前列腺癌及既往有BPH手术史和神经系统疾病患者。TUPKEP组46例，TURP组 70例，患者平均年龄、I-PSS、QOL、前列腺重量、最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)和残余尿量(postvoid residualvolume，PRV)见表1，差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 T UPKEP手术 采用英国Gyrus PK等离子双极电切系统，切割功率160 W，电凝功率80 W，生理盐水低压持续冲洗，冲洗液距膀胱水平70 cm。切割方法:中叶增生为主者，先在精阜近端以点切方式切开前列腺黏膜达外科包膜，用镜鞘前端将中叶与外科包膜剥离，向膀胱颈方向及左右上翻，再于5、7点处切标志沟达包膜，切除中叶组织。然后在前列腺尖部沿侧叶增生腺体边缘做环状黏膜切开，用电切镜鞘于前列腺外科包膜层内分别将左右增生腺体推切剥离剜除至膀胱颈约0.5 cm处，仔细止血，做无血收获切割，注意保持膀胱颈完整性。侧叶增生明显者，分别在6点及12点处切开标志沟达包膜，沿增生腺体前缘做环状黏膜切开，用推切技术分别将两侧叶剜除至距膀胱颈部约0.5 cm，彻底止血，再予以切除腺体，冲洗器吸出组织碎片留置三腔气囊导尿管，接生理盐水持续膀胱冲洗。

表1 两组患者临床资料比较()

表1 两组患者临床资料比较()

*:与 TU RP 组比较，P＞0.05，。

组别 n 年龄(岁) I-PSS(分) QOL(分) Qmax(mL/s) PRV(m L) 前列腺质量(g)T UPKEP组 46 70.3±6.3* 24.6±3.8* 4.8±1.2* 7.9±1.5* 73.6±12.2* 65.2±17.3*T URP组 70 69.5±5.7 25.3±4.5 4.7±0.9 8.1±1.7 76.4±16.7 64.1±16.4

表2 两组手术与术后情况比较

1.2.2 T URP手术 采用国产沈大前列腺电切系统，5%葡萄糖溶液低压持续冲洗，电切功率100 W，电凝功率80 W。先于5～7点范围的腺体切割，由膀胱颈至精阜上缘，深度尽量达外科包膜，然后分别切除右侧叶及左侧叶，最后处理12点部分，术毕用冲洗器冲出前列腺组织碎块，留置三腔气囊导尿管。接生理盐水持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标 (1)术前及术后3个月的 I-PSS、QOL、Qmax、PRV;(2)手术时间、术中出血量(采用 Desmonol比色法)、腺体切除质量、并发症发生率(包括包膜穿孔、闭孔神经反射、电切综合征、暂时性尿失禁、继发性出血、尿道狭窄);(3)膀胱冲洗时间。

1.4 统计学处理 采用S PSS17.0软件包分析，手术前后采用配对t检验，两组间比较采用两独立样本t检验;并发症发生率的比较采用χ2检验，以 P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

116例手术均成功，TUPKEP组较T RUP组术中出血少，切除腺体多，手术时间短，膀胱冲洗时间短，差异具有统计学意义(P＜0.05)。TURP组中无输血，3例发生闭孔神经反射，2例包膜穿孔，1例发生电切综合征，对症治疗后好转;3例术后继发性出血，其中1例再次手术止血;1例术后尿道口狭窄;1例术后膀胱颈挛缩，6个月后再次手术。TUPKEP组无输血，无电切综合征，无闭孔神经反射，无包膜穿孔，无术后继发性出血，2例尿道口狭窄，定期扩张尿道后治愈，无膀胱颈挛缩。术后3个月两组患者 I-PSS、QOL、Qmax、PRV较手术前明显改善，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

3 讨 论

BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病[1]，自腔道技术开展以来，TURP被认为是当前手术治疗BPH的金标准[2]，因其创伤小、恢复快并且能有效地改善症状和尿流动力学。虽然死亡率较低(＜0.25%)，但术中术后伴随大量的并发症:(1)TURP创面凝固层厚度仅0.1～0.3 mm，止血效果差，易发生大量出血。研究发现，输血比例高达8%，作者研究发现TU RP组中失血量比T UPKEP组明显多;(2)术中采用葡萄糖溶液或者甘露醇作为冲洗液，易发生电切综合征，当手术时间大于90 min或者前列腺质量大于45 g时，发生率明显增加(约0.7%～2%)[3]，本文中结果显示，T URP组中发生1例，发生率为1.43%;(3)电切形成的高温使切面组织形成焦痂，组织结构欠清晰，易误伤前列腺外科包膜，可以导致尿外渗，焦痂脱落后可以起继发性出血，同时高温导致尿道灼伤，增加尿道狭窄概率;(4)电切易引起闭孔神经反射，导致严重的副损伤，同时对安装心脏起搏器的患者有一定危险，本组中发生3例闭孔神经反射，尚无严重不良反应。

BPH的典型病理改变是移行区腺体增生，向外压迫周边组织形成外科包膜，向内压迫尿道引起梗阻症状。开放手术是将外科包膜内的前列腺增生腺体剜除，微创手术希望能通过电切镜经尿道手术实现包膜内前列腺完整剜除，识别和利用外科包膜是关键。TUPKEP实现了这一目标，TUPKEP的关键技术是推切技术，同时需要准确的识别和利用外科包膜，在这一间隙中推切才能达到出血少、损伤小、视野清楚的效果，真正实现前列腺剜除。

等离子电切环是一个包含工作电极和回路电极的双电路环，高频电流在通过两电极时激发生理盐水形成动态等离子球体，等离子球体可以使组织内的有机分子键离断，产生气化切割效应。与 TURP术相比，在手术安全性方面，TUPKEP具有以下优势:(1)TUPKEP沿外科包膜间隙完整的切除增生的前列腺组织，更接近解剖意义上的开放性摘除手术，切除更彻底，复发率低;(2)等离子双极形成温度在40～70℃间的“冷切割”，切割范围为0.5～1.0 mm，同时联合前列腺剜除术，大大减少损伤前列腺包膜外组织和神经，减少术后勃起功能障碍及术后尿道热效应所致的尿频、尿急、尿痛等症状;(3)切割时可以在组织中产生2～3 mm的均匀凝固层，迅速凝固小动静脉及毛细血管，止血效果明显优于TURP[4]，同时明显缩短了膀胱冲洗时间，且继发性出血明显减少;(4)术中采用生理盐水冲洗，不会发生电切综合征[5];(5)较好的保持了膀胱颈内括约肌的完整性，减少了膀胱颈挛缩、暂时性尿失禁及逆行射精的发生率。本研究发现TUPKEP具有良好的安全性，但其近期疗效上与T URP相近，这与相关的研究结果一致[6-7]。

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