组织多普勒评估肥厚型心肌病心室间收缩同步性的价值

游宇光，任 苓，陈卫华，葛贻珑，肖文胜，叶 军，宋建明

(赣南医学院第一附属医院超声诊断科，江西 赣州 341000)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是以室壁异常肥厚为特征的心肌疾患，多以室间隔肥厚为主，大部分室间隔与左室后壁比值大于1.3，临床症状复杂多变。本研究探讨应用组织多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)及脉冲多普勒(PW)技术评价HCM患者左右心室间的收缩同步性的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2005年3月至 2008年7月本科收治HCM患者 25例，其中男 18例，女 7例，平均年龄(46±14.2)岁，均为窦性心律。所有患者符合1995年WHO/ISFC制定的诊断标准[1]，均为非对称性HCM，并除外高血压病、糖尿病、冠心病、肺心病和主动脉瓣狭窄等疾患;健康对照组21例，男16例，女5例，平均年龄(41±10.5)岁，均经询问病史、体格检查、心电图和超声心动图检查排除各种器质性疾病。

1.2 研究方法 应用GE Vivid Five彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1.8～4.4 M Hz。先行常规超声心动图检查，将PW取样容积置于左室流出道，得到主动脉收缩期血流频谱，测量心电图Q波起点到频谱多普勒显示主动脉血流频移开始，即为主动脉射血前时间间期(PETA);将PW取样容积置于右室流出道，得到肺动脉收缩期血流频谱，测量心电图Q波起点到频谱多普勒显示肺动脉血流频移开始，即为肺动脉射血前时间间期(PETP)。两时间值之差代表两心室血流动力学时间的差异PETD，获取心尖四腔切面，选用TDI技术，将取样容积置于右室游离壁、室间隔、左室侧壁基底部测量同一心动周期收缩运动曲线的达峰点距离心电图QRS波起始点的时间间期，为收缩达峰时间(Ts)，代表两心室电-机械收缩运动时间的差异。以上数据均连续记录3个心动周期，取其平均值。

2 结 果

2.1 H CM组与对照组PW参数测值比较 见表1。HCM组PETD差值较对照组明显延长(P＜0.001)。

表1 HCM组与对照组PW参数测值比较(m s)

2.2 H CM组与对照组 TDI参数测值比较 见表2。HCM组各节段T s均较对照组明显延迟(P＜0.001)，见图1、2。

图1 对照组室间隔基底部TDI频谱

表2 HCM组与对照组TDI参数测值比较(ms)

图2 HCM组室间隔基底部TDI频谱(收缩达峰时间延迟)

3 讨 论

近年来，TDI技术以无创、快速、实时、定量的特点，逐渐成为临床研究左、右心室间心肌运动协调性的主要手段[2]。该技术是从心脏超声回波中的多普勒信号中过滤出低频高振幅的室壁运动信号，通过计算机处理后，以多种方式显示心肌的运动信息[3]。组织多普勒速度-时间曲线与心电图同步监测结合分析，能准确测量在心动周期中各室壁运动的时相，提供不同心室和不同部位的时间间期，从而可以判断心肌运动的同步性。

正常心肌分为7层[4]，外3层心肌纤维沿心室长轴从左上向右下走行，内3层心肌纤维沿反方向上升，第4层处于心壁中间，由环形纤维构成，最外层和最内层延续达心尖部，第6层和第2层大部分中止于心尖稍上部，第3层和第5层则更靠上一些。心肌纤维的这种排列结构使跨越心肌壁和心肌节段的心肌纤维交错分布，保证了心肌舒缩在不同壁间、不同节段间的高度同步性，从而达到有效性收缩。正常心室在心房收缩后120～200 m s开始收缩，大约在左心室收缩后20 ms左右，右心室相继收缩，可保证心室泵血的顺序性和有效性[5]。因为对右室射血影响较大的因素是心室深层环形心肌的收缩，随着环形心肌收缩，左室心腔缩小，室间隔向右侧移动靠近右室游离壁，导致右心室出现类似于所谓风箱式活动状态，从而促进右心室的射血。

HCM心肌细胞普遍性高度肥大，心肌细胞排列杂乱无章，尤以室间隔深部及左室游离壁明显[6-7]，紊乱面积约占心室肌的30%～50%，肌丝排列异常，间质纤维化[8-9]。正是因为这种结构紊乱可能导致心肌收缩力减低，收缩达到峰值的时间延长，造成HCM患者左右心室间心肌运动的不同步。Nagakura等[10]研究一组不伴有束支传导阻滞的HCM患者，发现左心室收缩不同步较普遍，且这种不同步与心电传导异常无关，而与心肌非对称性肥厚相关。标记磁共振研究也证实HCM同步性显著逊于与之年龄匹配的正常人[11]。其根本的机制包括3方面[12]:(1)心肌呈网络样多方向的机械收缩;(2)由于心肌肥厚和间质增生，使心肌僵硬度增加，从而限制了心肌的收缩和增厚;(3)肥厚心肌的毛细血管密度相对减少，导致心肌供血不足，心肌缺血又减低了心肌主动收缩。主动力量的削弱是其主要原因。

目前，常用超声评价室间不同步的方法和指标包括:(1)PW，Ghio等[13]以主、肺动脉射血前期时间之差作为心室间机械延迟时间(IVMD)，以 IVM D＞40 ms认为室间不同步;但是两个流出道的测量不能同时完成，因此，每次测量间有很高的可变性;(2)TDI，评价室间不同步可以应用TDI测量左心室基底段和右心室侧壁段收缩期S波起始之间的时间差，也将IVMD＞40 ms定义为室间不同步。

通过TDI能够观察到心室电-机械耦联情况，结合PW测定的心室间血流动力学时间的差异，可以综合评价HCM患者左右心室间心肌运动的失同步状况[14]，因而，使帮助临床选择心脏再同步化治疗HCM患者、评价治疗效果成为可能。

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