辅用高压氧治疗持续植物状态36例疗效观察

陈玉宏，冯定坤，尚发军，彭 智，林 超

(三峡大学附属仁和医院神经外科，湖北 宜昌 443001)

持续性植物状态(PVS)俗称植物人，这一命名首先由Jennett和Plum于1972年提出，以脑外伤最为多见，其主要病理表现为弥漫性轴索损伤、脑皮质的广泛坏死等。1998年2月至2009年8月本院对收治的PVS患者36例在常规治疗的基础上辅助用高压氧治疗，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 高压氧治疗组男20例，女16例，年龄11～75岁，平均38.6岁。对照组男23例，女 11例，年龄14～72岁，平均40.2岁。两组患者在性别、年龄、入院时格拉斯哥预后评分(GOS)上差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 所有患者均符合中华医学会急诊医学会的PVS诊断标准:(1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令;(2)能自动睁眼或刺激下睁眼;(3)有睡眠-觉醒周期;(4)可有无目的的眼球跟踪活动;(5)不能理解和表达语言;(6)保持自主呼吸和血压;(7)下丘脑及脑干功能基本保存。以上条件持续1个月以上。

1.3 治疗方法 所有患者入院时常规行头颅CT检查，行GOS评分，据病情予抗炎、护脑、护胃、脱水、营养支持等对症处理，同时配合针灸康复等中医治疗方法，有手术指征者行手术治疗，必要时做气管切开处理。高压氧治疗组在常规治疗的基础上予高压氧治疗，采用国产多人高压氧舱，治疗压力为0.2 MPa，吸纯氧60 min，每个疗程 5次，休息2 d后进行下一个疗程。整个治疗过程中始终注意维持患者水电解质平衡，并注意防治高压氧治疗的并发症，如气压伤、减压病、氧中毒等。对气管切开患者开始高压氧治疗前需经高压氧科医生会诊无禁忌证，且充分做好治疗前的呼吸道准备，抽空气囊内气体，注入4～6 m L生理盐水。氧舱内严格消毒，避免交叉感染。治疗过程中严密观察患者反应。

1.4 疗效标准 采用1996年中华医学会制定的PVS患者疗效评定标准，疗效包括:基本痊愈:总分大于12分;明显好转:提高6～11分，但总分小于12分;好转:提高 1～5分，但总分小于12分;无效:评分不变;恶化:评分降低，死亡。

1.5 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 高压氧治疗组与常规治疗组的疗效比较 见表1。两组患者共70例，高压氧治疗组36例，无效3例，常规治疗组共34例，无效9例，按总有效率计算，高压氧治疗组总有效率为91.7%，常规治疗组为73.5%。两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。高压氧治疗组疗效优于常规治疗组。

2.2 早期(≤30 d)开始高压氧治疗与晚期开始(＞30 d)的疗效比较 见表2。按基本痊愈统计，早期(≤30 d)开始高压氧治疗组其基本痊愈率为65%，晚期开始(＞30 d)高压氧治疗组其基本痊愈率为43.7%。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 高压氧治疗组与常规治疗组的疗效比较(n)

表2 早期(≤30 d)高压氧治疗与晚期(＞30 d)的疗效比较

2.3 高压氧治疗时间长短与疗效关系 见表3。按基本痊愈统计，高压氧治疗小于或等于30 d组与高压氧治疗30～60 d组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组基本痊愈率分别为47%、63%。

表3 高压氧治疗时间与疗效关系的比较

3 讨 论

急性颅脑损伤是临床上尤其是神经外科最常见的重症创伤，其致残率与致死率均极高，随着急诊医学及临床医疗水平的提高，生命支持系统技术的进步，近年来脑外伤的死亡率明显下降，但同时存活者中PVS发生率也随之增高。PVS患者认知功能丧失，生活完全不能自理，对家庭造成了极大的精神及心理负担。脑外伤后PVS患者可因脑挫伤，脑水肿，脑干的原发性、继发性损伤，网状上行激活系统的受损等原因致患者处于持续昏迷状态，同时可出现脑组织缺血缺氧、癫痫以及继发性的感染、营养缺乏等。目前对PVS患者的治疗方法主要还是营养支持、抗感染、护脑、针灸理疗、康复等。高压氧以其能迅速大幅度提高血氧浓度已广泛用于PVS患者的治疗。

通过对本院近几年收治的PVS患者的诊疗分析，采用高压氧治疗的患者其效果明显优于没用采用高压氧治疗的患者，且早期开始治疗效果优于晚期治疗者，长时间治疗者优于短期治疗者。分析高压氧治疗PVS的作用机制主要有以下几种:(1)增加血氧含量，提高血氧分压，加大毛细血管氧气弥散距离，改善脑细胞的供氧，使部分处于功能可逆状态的细胞功能恢复。同时血氧供应增加，组织代谢改善，血液黏度降低，脑部微循环改善，脑水肿减轻，颅内压降低。通过有氧代谢产生大量ATP，使细胞膜上Na+-K+ATP酶及钙泵活性提高和恢复，促进血管内皮细胞修复和侧支循环形成。李金声等[1]研究已证实高压氧可明显缩小大鼠急性局灶性脑缺血再灌注损伤的面积，减轻神经系统症状，减少半影区神经元的坏死。同时，由于改善了脑组织的缺氧状态，纠正了缺血缺氧导致的呼吸链功能失调，使得氧自由基的生成减少，减轻了其对神经细胞的损伤。(2)加快毛细血管再生和微循环建立，从而改善脑缺氧，有利于受损组织的恢复。支宏等[2]通过单光子发射断层扫描(SPECT)进行局部脑血流半定量测定，证实高压氧治疗后局部血流减低区有不同程度缩小，局部血流得到改善。(3)通过轴索发生新的侧支，建立新的突触联系，改善神经细胞的功能，促进患者的意识及肢体等功能的恢复[3]。(4)有利于激活上行网状激活系统，加速觉醒，促进意识恢复。在高压氧下，颈动脉血氧增加的同时，血流量减少，同时椎动脉血流量增加，网状上行激活系统血供增加且氧分压增高，有利于患者的苏醒和生命功能活动的维持[4]。(5)减少伤后血液中的丙二醛、儿茶酚胺等有害因子，减少脑组织的继发性损伤[5-6]。

关于高压氧开始治疗的时机问题，一般认为是越早越好。谢智慧等[7]研究表明，早期给予高压氧治疗有助于减轻颅脑的继发性损伤。乔楠等[8]研究亦表明高压氧治疗效果与患者伤后时间呈负相关，伤后时间越短，高压氧的治疗效果越好。究其原因可能为:高压氧治疗时的高氧分压有利于处于可逆状态的脑细胞的功能恢复，但如果超过一定时间，脑细胞发生不可逆损害，即使使用高压氧治疗，脑细胞也难恢复其功能[9]。通过对本组患者的临床效果的对比分析，作者发现伤后30 d内的开始高压氧治疗的患者其效果优于30 d后开始治疗的患者。因此，对PVS患者在除外高压氧禁忌证的情况下应尽早实施高压氧治疗。关于高压氧治疗时间的问题，目前一般认为长期治疗优于短期治疗[10]，本研究治疗时间为30～60 d的患者效果亦明显优于治疗时间小于30 d的患者。但对于具体多长时间为宜，目前尚无定论。焦辉等认为，PVS患者长期高压氧的治疗超过30～300次以上者可造成大脑皮层血管痉挛或闭塞、血流速度减少，最后形成脑萎缩。本报道中的患者均因经济或患者不配合等原因没有坚持到超过2个月，因此，对长时间高压氧治疗的效果也未能进行分析。

[1]李金声，郭守一，刘立，等.高压氧对大鼠急性局灶性脑缺血再灌注损伤的影响[J].中华航海医学杂志，1999，6(2):70.

[2]支宏，潘平，钱心炜，等.辅用高压氧治疗脑外伤后持续植物状态 28例疗效观察[J].山东医药，2006，46(21):79.

[3]彭形.高压氧治疗重型颅脑外伤70例临床分析[J].重庆医学，2009，28(5):584.

[4]尹玉成.高压氧舱治疗对颅脑疾病患者脑底动脉血流动力学作用的讨论[J].临床超声医学杂志，1995，6(3):136.

[5]潘钰，关骅，张朝东.高压氧对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤小胶质细胞和基质金属蛋白的影响[J].中国健康医学杂志，2005，20(1):8.

[6]王跃华，杨福义.高压氧对重型颅脑损伤大鼠血浆内皮素含量的影响[J].中国临床康复，2004，8(1):54.

[7]谢智慧，李建国，陈佐勋.高压氧综合治疗重型颅脑损伤42例体会[J].重庆医学，2008，37(9):906.

[8]乔楠，韩德静，周吉胜.高压氧对重度颅脑损伤后昏迷治疗效果的相关分析[J].山西临床医药，1995，4(3):191.

[9]卢杰.高压氧在中、重型脑外伤昏迷治疗中的促醒作用[J].蚌埠医学院 学报 ，2008 ，33(2):194.

[10]虞容豪，谢秋幼，黄怀，等.高压氧综合治疗脑外伤后持续性植物状态102例疗效分析[J].华南国防医学杂志，2008，22(6):13.