血液透析滤过辅助治疗尿毒症顽固性高血压疗效观察

张万超，蒲月英，余 华，左 松，欧阳治

(四川省宜宾市第一人民医院:1.肾内科;2.心内科 644000)

终末期慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，C RF)患者80%～90%伴有高血压，部分患者经常规血液透析(hemodialysis，HD)，充分透析和超滤脱水后，达到干体质量，经联合应用足量的降压药物三联或三联以上，仍出现持续性高血压，临床上称之为顽固性高血压(refractory hypertension，RH)[1]。直接影响患者的生活质量和生存时间，尿毒症顽固性高血压的治疗是目前肾科医生的难题。2008年10月至2010年1月，本院应用血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)治疗15例尿毒症顽固性高血压患者，取得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 30例维持性血液透析患者在充分控制干体质量，使用三联或三联以上足量降压药，血压仍居高不下。将30例患者随机分为两组，即HDF组和HD组，每组15例。HDF组15例患者中，男 9例，女 6例，年龄 24～70岁，平均(48±32)岁。原发病:慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病5例，高血压肾病1例，多囊肾1例。HD组15例患者中，男8例，女7例，年龄25～68岁，平均(50±34)岁。原发病:慢性肾小球肾炎7例，糖尿病肾病6例，高血压肾病1例，多囊肾 1例。两组患者在年龄、性别、原发病、血肌酐水平、所用降压药情况、血压情况方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 HD组每周行血液透析3次，每次4 h，采用瑞典金宝公司生产的Polyflux 6LR透析器，膜面积1.4 m2，透析机为日本NIKKISO DBB-27透析机，透析液流量500 m L/min，血流量200～280 m L/min。HDF组每周2次 HDF，同时每周1次HD，HDF采用瑞典金宝公司生产的Polyflux 17R透析器，膜面积1.7 m2，透析机为德国 Fresenius 4008S透析机，血流量200～ 280 m L/min，透析液流量 500 m L/min，置换液为on-line生成，采用后稀释法，置换量 4～5 L/h，两组患者均采用碳酸氢盐透析液。

1.3 治疗观察 治疗8周后测量两组清晨空腹未服药前血压。连测非同日血压3次，取其平均值为该患者最终记录血压。观察两组患者治疗前、后血压变化情况。

1.4 统计学方法 统计学处理采用SPSS11.5软件。计量资料用表示，数据比较用 t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

入选时两组患者收缩压、舒张压比较差异无统计学意义。HDF组患者治疗后血压较治疗前明显下降，且HDF组患者治疗后血压较HD组治疗后下降明显，而HD组患者治疗前后血压无明显变化，P＞0.05，见表1。

表1 两组治疗前、后血压变化情况(mm Hg)

3 讨 论

高血压是终末期慢性肾功能衰竭患者常见的并发症，大多数HD患者发生高血压的原因与水盐负荷过多有关，大部分患者在充分透析达到“干体质量”后可以得到较好的控制，但有10%～20%的患者即使充分透析达干体质量后，血压也得不到控制，反而会加重。Grekas等[2]报道此类患者的比例约为49%，称为“尿毒症顽固性高血压”。尿毒症顽固性高血压的发生机制非常复杂，主要原因是患者体内缩血管物质(如血管紧张素Ⅱ、内皮缩血管肽类、内源性类洋地黄物质)含量明显增多，而舒血管物质(如一氧化氮)的含量明显减少，且患者对缩血管物质的敏感性增强，两者的失衡所致。也和患者交感神经过度兴奋、某些尿毒症毒素(如甲状旁腺激素)的潴留、动脉粥样硬化过程的加速及肾动脉狭窄、营养不良、重组人促红细胞生成素的使用等有关[3]。

传统的HD治疗，是利用超滤和渗透现象及半透膜的溶质弥散作用，其对小分子尿毒症毒素的清除、水分的超滤作用好，但是随着相对分子质量的增大，弥散系数逐渐减小，膜孔不易通过，HD的清除率逐渐下降[4]。因此，HD对肌酐和尿素等小分子物质有较高的清除率，而对中分子物质的清除力较差[5]。肾素、血管紧张素Ⅱ、甲状旁腺激素等均为中、大分子物质，常规HD几乎不能清除。血液滤过模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理，以对流方式清除血液中大、中分子物质及水分。而HDF是血液透析和血液滤过的联合，是在血液透析的基础上，采用高通透性滤过膜，从而在透析清除小分子毒素的同时增强对中、大分子尿毒症毒素的清除作用，形成一种高效透析模式[6]。因此，HDF兼有血液透析和血液滤过两者的优点，对小分子物质的清除效率与血液透析相似，而且能有效清除中、大分子代谢物质，降低肾性高血压。国内王晓红等[7]研究表明，HDF治疗能有效降低伴有难治性高血压的长期HD患者的平均动脉压。本文15例尿毒症顽固性高血压患者采用HDF治疗后血压较治疗前明显下降，且与 HD组比较，HDF组血压下降明显，说明HDF能有效地降低尿毒症患者顽固性高血压且治疗效果优于HD。HDF治疗尿毒症RH的机制可能是[8]:(1)采用高分子合成膜，孔径增大，能有效清除大、中分子毒素，如血浆中某些加压物质(如肾素、血管紧张素)、血管活性物质、内源性洋地黄物质等。而这些物质与C RF高血压发病机制密切相关。(2)HDF时心血管系统及细胞外液容量比较稳定，可减少对肾素-血管紧张素系统的刺激及纠正水钠潴留，减轻循环负荷。(3)可能对尿毒症中分子物质清除后减少了对Na+-K+-AT P酶活性的抑制，降低血管平滑肌细胞内钠离子、钙离子的浓度而降低血压。

综上所述，HDF治疗尿毒症顽固性高血压效果确切，值得在临床上推广。

[1]游天禄，何娅妮，游小丽.尿毒症顽固性高血压的治疗研究[J].西南国防医药，2004，14(3):243.

[2]Grekas D，Bamichas G，Bacharaki D.Hypertension in chronic hemodialysis patients:current view on pathophysiology and treatment[J].Clin Nephro1，2000，53:164.

[3]夏运风，甘华.尿毒症难治性高血压的发生机制[J].山西医科大学学报，2002，33(5):479.

[4]李爱军，王泽香.血液透析滤过治疗尿毒症难治性高血压的疗效观察[J].中国血液净化，2003，2(3):155.

[5]林善锬.当代肾脏病学[M].上海:上海科技教育出版社，2001:864.

[6]付荣国，王莉，郭蕊军.在线血液透析滤过对终末期肾衰竭高血压患者的治疗作用[J].临床内科杂志，2006，23(5):322.

[7]王晓红，刘林，文曦娜，等.血液透析滤过对长期血透患者难治性高血压23例疗效分析[J].重庆医学，2006，35(17):1604.

[8]肖英.血液透析滤过辅助治疗尿毒症顽固性高血压24例效果观察[J].山东医药，2006，46(35):38.