螺内酯对高血压性心脏病左心室重构的价值

杨 巍，李雪斌，梅育嘉

(1.南宁市红十字会医院心内科 530012;2.右江民族医学院附院，广西 百色 533000;3.广西医科大学研究院2009级4班，南宁 530021)

螺内酯一直作为一种保钾利尿剂治疗心力衰竭引起的水肿及其他水肿性疾病，但利尿作用很差。近年来随着对心力衰竭病理生理机制的进一步认识，发现小剂量醛固酮受体拮抗剂——螺内酯具有不完全依赖血管紧张素的独立作用，特别在心室重塑方面发挥着重要作用。随机的螺内酯评价研究(RALES)试验表明小剂量螺内酯治疗心力衰竭可显著降低死亡率[1]。本研究采用分层随机对照方法在使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂及洋地黄的基础上加用螺内酯，通过观察左室形态学参数动态变化，探讨螺内酯对高血压性心脏病心力衰竭患者左室重构的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2005年3月至2008年10月本院心内科收治的高血压性心脏病心衰患者65例。入选标准:(1)符合高血压性心脏病及非瓣膜性心肌病;(2)符合心力衰竭诊断标准(Framingham)，病史6个月以上，入选前未用过 ACEI和螺内酯;(3)心功能NYHA分级为Ⅱ～Ⅳ级;(4)左室射血分数(LVEF)小于40%。排除标准:(1)严重肝、肾功能不全，血肌酐大于或等于220 mmol/L，血钾大于或等于5.5 mmol/L;(2)当前使用胰岛素、非甾体类抗炎药、类固醇激素等。分层随机方法分为对照组和治疗组。对照组28例，男16例，女12例，年龄44～80岁，平均(56.8±12.6)岁;治疗组 37例，男21例，女16例，年龄46～78岁，平均(58.6±12.2)岁。两组患者的一般情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 全部病例均常规进行休息、限盐、治疗病因及诱因，给予扩管、洋地黄、利尿剂、ACEI及美洛托尔等治疗。治疗组在此基础加用螺内酯口服，螺内酯剂量为15 mg，每天2次。对照组不加用螺内酯。

1.2.2 观察指标 所有患者在治疗前和治疗后第12、24周行左室形态学参数检测，应用美国HP-1000X型彩色多普勒超声心动图检查仪(探头频率2.5 MHz)，检测 LVEDVI、LVESVI、二尖瓣血流舒张早期流速(VE)与心房收缩期流速(VA)比值(VE/VA)、LVEF，相关的采血生化检查，与及 NYHA心功能分级变化情况。

1.2.3 疗效判定标准 以NYHA分级计算:心功能改善Ⅱ级或Ⅱ级以上者为显效，心功能改善Ⅰ级者为有效，心功能无改善或恶化者为无效[2]。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS10.0统计软件进行系统分析。计量资料以表示，两组间均数比较采用t检验，同组内治疗前后比较采用配对t检验，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 左心室形态学参数和相关生化指标变化 两组LVEDVI、LVESVI均随治疗时间延长呈逐渐下降趋势，而螺内酯治疗组降低幅度更大;两组LVEF和VE/VA随治疗时间延长呈逐渐上升趋势，但螺内酯治疗组升高幅度更明显;两组间血钾比较差异无统计学意义。见表2。

2.2 两组临床疗效 治疗组总有效率为91.89%，对照组总有效率为60.71%，治疗组优于对照组，其差异具有统计学意义[Uc=2.02(秩和检验)，P＜0.05]，两组间高血钾发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者临床资料比较()

表1 两组患者临床资料比较()

组别 n 男/女 年龄(岁)NYHA心功能分级Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级LVEF(%)治疗组 37 21/16 58.6±12.2 22 10 5 0.31±0.06对照组 28 16/12 56.8±12.6 18 7 3 0.32±0.06统计值 χ2=0.034 t=0.874 χ2=0.259 t=0.949 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 两组患者治疗前后左室形态学参数变化()

表2 两组患者治疗前后左室形态学参数变化()

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表2 (续) 两组患者治疗前后左室形态学参数变化()

表2 (续) 两组患者治疗前后左室形态学参数变化()

与治疗前比较，*:P＜0.05，**:P＜0.01。

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表3 两组临床疗效比较、高血钾发生情况[n(%)]

2.3 治疗前后比较 两组治疗后血压均明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.01)，但两组之间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

大量研究表明，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，直接促进成纤维细胞增生，刺激致纤维化细胞因子的表达，导致心肌肥厚，促进心肌纤维化[3]。醛固酮除加重水钠潴留使血液中钾、镁降低外，还可导致自主神经失调、交感神经激活而副交感神经活性降低，更重要的是醛固酮有独立于血管紧张素Ⅱ和相加于血管紧张素Ⅱ的对心脏结构和功能的不良作用，促进心室重构，特别是心肌纤维化[4]，是造成心力衰竭恶性循环的主要因素之一。常规利尿剂又加重 RASS激活。较高水平的醛固酮产生水钠潴留，不仅加重了心力衰竭，而且使心力衰竭患者易发生心肌纤维化、压力反射降低、大动脉顺应性下降、心律失常及猝死。目前ACEI改善心室重构的作用已成共识，而心力衰竭患者常规剂量的ACEI并不能完全对抗心脏、血管、肾脏及局部组织的血管紧张素Ⅱ及醛固酮的升高，长期使用会出现醛固酮逃逸现象。螺内酯为非特异性的醛固酮拮抗剂，具有持久拮抗与充血性心力衰竭恶化及病死率密切相关的高醛固酮血症，该药还能抑制心肌胶原纤维增生和肥厚，增加心肌顺应性而改变心脏舒缩功能，对抗去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ的作用[5]。除保钾、保镁及利尿作用之外，还具有抗心律失常作用。在高血压性心脏病并发心力衰竭的治疗中，加以螺内酯治疗，不仅是通过利尿降血压，更重要的是对RAAS产生更强的抑制作用和更好的临床效应，阻断由于ALD升高而致心肌血管纤维化，改善心肌顺应性及僵硬度，改善舒张、收缩功能，减少室性心律失常发生，逆转患者症状和体征[6-7]，更有利于高血压性心脏病并发心力衰竭的治疗。因此，在治疗中抵抗RAAS系统尤其是醛固酮对心肌的不良影响十分重要。

治疗组患者在常规治疗基础上加用螺内酯，30 mg/d，治疗组可以明显改善患者 NYHA分级，LVEDVI和LVESVI均较对照组显著降低，VE/VA和LVEF显著增加，与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。提示螺内酯可阻抑左室重构，改善左室舒缩功能。两组间血钾和高血钾的发生率、降血压的治疗效果比较差异无统计学意义，说明该治疗没有对高血压性心脏病高血钾的发生率造成影响，考虑与作者的小剂量螺内酯使用有关。根据蔡云刚等[8]报道，小剂量螺内酯治疗各种心脏病引起慢性心力衰竭对血钾影响不大。应用小剂量螺内酯，既达到了治疗目的，又避免以往常规用量造成的不良反应。而且，目前已有选择性醛固酮拮抗剂依普利酮，它不作用于雄激素、雌激素受体，因此其不良反应如男性乳房增生、女性月经不调等发生率更小[9]，患者耐受性更好，应用前景更广。本研究结果显示，加小剂量螺内酯治疗高血压性心脏病并心功能衰竭患者能防止和延缓心肌重塑的发展，显著改善患者的临床症状及心功能，提高生活质量，降低病死率，是继 ACEI和β受体阻滞剂后第3个有望降低心力衰竭患者病死率的药物，且不良反应小，值得临床推广应用。

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