硬膜外联合喉罩全麻在腹腔镜胆囊切除术中的应用

曾令全，何 佳，石宗莉，刘 艳，叶伦辉，魏安宁

(1.重庆市第十三人民医院麻醉科 400050;2.重庆医科大学附属第二医院麻醉科 400010)

硬膜外麻醉用于腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectory，LC)，气腹时患者常有不适感，尤其是肩部剧烈疼痛，往往需要用镇静催眠药，但这些药物剂量过大易致呼吸抑制和二氧化碳蓄积。单纯气管插管全麻是目前临床上最为普遍的麻醉方式，但可能出现并发症，如术后咽喉部不适、声嘶及疼痛等，可影响部分患者的康复。硬膜外联合喉罩全麻在理论上兼顾二者的优点。喉罩通气操作简单，刺激轻微，对机体应激反应影响甚小，不影响气管黏膜纤毛活动，利于术后排痰，能维持气道的自洁作用，术后咳嗽、肺不张、肺炎等并发症少[1]。但是硬膜外联合喉罩全麻是否麻醉更加平稳?能否显著减少全麻药物的用量?缩短拔管时间?为此，作者观察并比较了两种麻醉方式术中重要时点的血压、心率、拔管时间和全麻药物的用量等。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机选取本院2009年1～5月的60例LC患者，ASAⅠ～Ⅱ级，无高血压和冠心病病史，年龄26～79岁，平均54.9岁，体质量 58.8 kg。其中男32例，女 28例。随机分为单纯全麻组(GA组)和硬膜外联合喉罩全麻组(GEA组)，每组各30例，两组在年龄、性别、体质量方面差异均无统计学意义。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食、禁饮12 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、安定10 mg，入室后建立静脉通道，监测ECG 、BP、HR、SPO2、ETCO2。 GEA 组侧卧位，取 T8～9间隙穿刺置管，成功后经硬膜外导管注入0.2%罗哌卡因+1.0%利多卡因3 m L，5 min后有麻醉平面出现时再追加该合剂7～10 m L，5 min后全麻诱导。药物:咪达唑仑0.05 mg/kg，维库溴铵0.8 mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚1 mg/kg。插入 3或4号喉罩。静吸复合维持麻醉:50%N2O+安氟醚1%～2%吸入，间断推注维库溴铵(每次1～2 mg)、芬太尼(每次 50μg)，丙泊酚50～150 mg/h泵注。GEA组直接全麻，诱导:咪达唑仑0.05 mg/kg，维库溴铵1.0 mg/kg，芬太尼 4μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg。静吸复合维持麻醉:50%N2O+安氟醚1%～2%吸入，丙泊酚100～200 mg/h泵注，间断推注维库溴铵(每次1～2 mg)、芬太尼(每次50μg)。术中SBP＜80 mm Hg或血压下降超过基础血压30%静脉注射麻黄碱，心率小于50次/分时静脉注射阿托品纠正。放气腹时停麻醉药物。

表1 两组各重要时点血压、心率变化()

表1 两组各重要时点血压、心率变化()

每组各时点与入室比较，*:P＜0.05，**:P＜0.01。

指标 组别 n 入室时 插管(喉罩)时 切皮时 拔管时SBP(mm Hg) GEA 组 30 127.8±11.7 110.0±16.7** 109.7±12.7** 117.7±10.3**GA 组 30 128.6±19.7 115.3±17.4** 133.8±13.3 137.6±13.2*HR(次/分) GEA 组 30 76.6±14.6 74.5±14.7 81.7±12.6 84.6±11.6*GA 组 30 70.3±13.3 73.2±13.9 79.±15.6* 86.±12.5**

表2 两组药物用量、拔管时间、手术时间比较()

表2 两组药物用量、拔管时间、手术时间比较()

与GA 组相比，*:P＜0.05，**:P＜0.01。

组别 维库溴铵用量(mg) 芬太尼用量(mg) 丙泊酚用量(mg) 拔管时间(min) 手术时间(min)GEA 组 5.2±1.0 0.21±0.05 117.8±15.1 5.3±1.4 58.7±13.6 GA 组 7.4±1.3** 0.36±0.11** 220.0±53.2* 15.7±11.2** 62.5±12.2

1.3 观察指标 记录入室时、硬膜外全量局麻药后5 min、插管时、手术切皮时、拔管时的血压及心率，术中维库溴铵、芬太尼、丙泊酚用量，拔管时间(术毕到拔管这段时间)及手术时间。

1.4 统计学方法 采用SAS统计软件包进行分析，所有计量资料用表示，各时点的血压和心率变化比较用方差分析，两组间药物用量、拔管时间、手术时间用t检验，以P＜0.05为为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各重要时点血压心率变化 见表1。GEA组各时点血压较入室时血压均有显著降低(P＜0.01)，GA组插管时，血压有显著降低(P＜0.01)，拔管时血压较入室时血压显著地升高(P＜0.05)。其余时点差异无统计学意义。GA组切皮和拔管时心率增加(P＜0.05)。

2.2 两组药物用量、拔管时间、手术时间 见表2。两组相比，GA组全麻药用量显著多于GEA组，GA组拔管时间较GEA组显著延长(P＜0.05)，两组手术时间比较差异无统计学意义。

3 讨 论

本实验观察到两种麻醉方式在插管或喉罩时血压都较基础血压(入室血压)降低，GEA组主要是因为硬膜外麻醉交感神经阻滞后血管扩张，同时全麻药物协同作用。GA组主要是因为丙泊酚和其他全麻药物的作用。两组下降的幅度相当，说明椎管内麻醉虽然减少全麻药对血压的影响，但本身的交感神经阻滞作用仍然会引起插管时血压的波动。GA组在拔管时血压和心率显著增加，主要因为全麻药物从体内消除，麻醉减浅;还有镇痛药物的消除，患者可能已经感到疼痛。而GEA组能更有效地抑制LC术的应激反应[2]。其次因为气管导管的强烈刺激明显强于喉罩[3-4]，但硬膜外联合气管插管全麻的血压变化与本实验观察的趋势一致[5-6]。GEA组术中心率更加稳定，该技术可以抑制交感神经的兴奋作用，维持交感、迷走神经功能的均衡性[7]。

本实验还观察到，GA组全麻药物的用量明显多于GEA组，拔管时间GEA组明显早于GA组。由于椎管内麻醉具有镇痛和肌松作用，镇痛药和肌松药明显消耗下降，GA组增加的全麻药在体内代谢的时间更长，所以拔管时间延长。但两种麻醉方式对手术时间无明显影响。

虽然GEA对拔管时间和拔管时血压心率有显著的改善，但临床上并未大力推广，主要有2个原因:(1)对患者来说增加了硬膜外麻醉的并发症，如背痛、神经损伤和感染的可能性;(2)对麻醉医生来说，增加了繁琐的麻醉操作，麻醉管理上更加复杂，在腔镜手术日益增多的情况下，麻醉医生面临更加繁重的工作，从某些角度来说，增加了安全隐患。

总之，GEA技术有其明显可取之处，其减少全麻药的用量，麻醉更加平稳，缩短了拔管时间，可以选择性地用于临床上的特殊患者，尤其适用于需要减少全麻药物用量(如老年性痴呆)的患者。当然，采取切口浸润局麻药和气道表面麻醉，尽量减少气腹压可以达到类似效果[8]，同时在操作和管理上显得更加简洁。

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