78例危重症患者医院获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎的临床分析*

佘巍巍，曾锦荣，林 云

(桂林医学院附属医院呼吸内科，广西 桂林 540001)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)是引起医院内感染的主要病原菌之一[1-2]，MRSA对多种抗生素耐药全身感染者病死率高达50%，临床治疗颇为棘手，为寻找MRSA的流行原因、MRSA的播散及易感因素，本研究调查和监测了本院危重症患者MRSA的发生情况以及影响因素，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2004年 1月至 2009年1月医院获得性肺炎(HAP)危重症患者资料，其均符合中华医学会制定的医院获得性支气管肺炎感染诊断标准[3]的医院 HAP患者78例，标准痰培养3次以上分离出MRSA(定量培养大于107cfu/m L)，即建立临床医院获得性MRSA肺炎诊断。共收集痰培养标本78例，痰培养阳性的78例患者列入观察对象，其年龄为18～80岁，中位年龄为47岁。

1.2 研究方法 本研究采用方法和质量要求均符合中华医学会呼吸病分会制定的医院获得性MRSA肺炎诊断标准[3]，病原菌培养方法、药物敏感试验及结果判断依照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)2007年标准。采用法国生物梅里埃公司Vitek 32全自动生物分析/药敏系统进行菌株鉴定及微量稀释法作药敏试验，采用专用表格记录患者的一般情况、各项实验室结果、抗感染治疗方法和预后等。

1.3 统计学方法 采用S PSS13.0统计软件进行数据分析，对计数资料行χ2检验，对可能与MRSA相关的因素进行非条件logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRSA的发生率 5年间住院患者(年龄大于18岁)痰培养出MRSA的医院获得性MRSA肺炎78例[总金黄色葡萄球菌感染(SA)病例数139例]，其分离率为56%。治疗无效率为15例(19.2%)，18例患者(23.07%)需要机械通气，16例患者痰培养出合并菌(20.5%)，17例患者痰培养出真菌(21.7%)，其余患者痰培养未有合并菌。

2.2 住ICU时间与MRSA肺炎的关系 住院时间与MRSA肺炎的关系见表1。随着住ICU时间延长，MRSA发生率有升高趋势，经χ2检验组内不同时间段比较差异有统计学意义(均为P＜0.05)，提示MRSA发生率与住院时间呈正相关。结果显示住ICU时间越久，MRSA的危险性越高。

2.3 MRSA肺炎的危险因素 按α=0.05显著性水平，将所有危险因素引入logistic回归方程，最终有统计学意义的因素，按危险性大小依次排列为多器官功能衰竭、住院时间长(＞14 d)、年龄(＞75岁)、吸烟、MRSA 未清除，2个有益性因素，按OR值大小依次为病程中使用万古霉素累积总剂量小于10 g和使用万古霉素累积总剂量大于10 g。logistic回归分析结果见表2。

表1 住ICU时间与MRSA发生率的关系

表2 logistic回归分析结果

2.4 MRSA与病原菌药敏试验 MRSA对青霉素、苯唑西林100%耐药，对万古霉素全部敏感，对红霉素(76.4%)、克林霉素(72.5%)、哌拉西林钠/他唑巴坦钠(67%)、头孢吡肟(62%)、左氧氟沙星(85%)、阿米卡星(89%)表现不同程度的耐药。MRSA对红霉素、克林霉素耐药性较高。

3 讨 论

3.1 分析MRSA率 医院感染中金黄色葡萄球菌感染率有逐年上升的趋势，MRSA占金黄色葡萄球菌感染的比例亦逐年升高。王秀香等[2]报道医院内感染中MRSA占金葡菌感染的50%左右、王政等[4]报道耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌在ICU的检出率分别为76.9%;近期美国一组多中心资料统计，美国MRSA占SA感染的 20%～25%，德国占 22%，法国、意大利和西班牙均在 30%以上[5-6]。本文 MRSA分离率为56%，与国内资料相当，但略高于国外资料，由此可见MRSA在临床感染病原菌中仍占有重要地位，因此，无论是实验室还是临床，都应重视MRSA的鉴定及药敏结果，以便有针对性地用药。目前分离鉴定MRSA的方法有很多种，据文献报道16S rRNA-Sa442-mecA三重PCR扩增技术是快速有效检测MRSA的较好方法[7]。

3.2 分析MRSA肺炎相关的易感因素 明确导致MRSA的各种易感因素对于建立有效的预防措施相当重要。本资料数据显示:(1)合并多器官功能衰竭患者MRSA较多，其原因是此类患者细胞免疫、体液免疫功能低下，不能及时清除MRSA。另外治疗中常应用激素、生长抑素等免疫抑制药物，使患者的免疫力进一步下降，增加MRSA发生率。(2)住院时间长成为MRSA发生的独立因素，主要因为长期住院可增加感染的概率;同时医院内交叉感染的概率也增加。(3)高龄患者，因长期住院治疗，抵抗力差，免疫力低，常伴营养不良，易合并疾病。(4)MRSA未清除，长期不清除则导致MRSA繁殖快，加重病情的进展，故在病程中，要注意足够剂量及足够疗程的治疗，以利于达到治疗的目的。(5)吸烟可使气管受损，导致支气管修复能力下降，黏毛清除能力出现相应下降，细菌更易繁殖，不易被清除。

3.3 病原菌的耐药性分析 H A-MRSA的左氧氟沙星和克林霉素耐药率分别上升到85%和72.5%，万古霉素的使用有利于清除体内的MRSA，不利于体内细菌的增殖，而大于10 g则能更有效地抑制细菌的繁殖周期，有利于控制MRSA的控制，这就为临床使用万古霉素提供参考;本研究表明M RS A药敏存在严重多重耐药，除万古霉素、利奈唑胺外，对其他抗菌药物都有不同程度的耐药，其中最显著的为青霉素和苯唑西林，耐药率为100%，既往常用于金黄色葡萄球菌感染治疗的红霉素等的耐药率已明显升高，较苏尊玮等[8]报道的耐药性高，不宜作为首选药物。目前对金黄色葡萄球菌敏感性高者首推万古霉素、喹奴普叮、利奈唑胺，但因价格因素，尚未在临床普及，因此，医院应掌握院内MRSA的耐药情况，采取相应的预防措施，缩短患者的住院时间，对高危人群及早进行治疗和监测，控制耐药菌传播的途径，根据患者的不同情况，制订合理的治疗方案，提高感染的治愈率，同时加强细菌耐药监测工作，规范医院内抗生素应用现状，防止抗生素滥用，从整体上预防、控制MRSA耐药菌的产生和传播。

[1]俞森洋.常见感染致病菌的耐药机制及防治对策[J].中国呼吸与危重监护杂志，2002，(2):71.

[2]王秀香，孙德俊，郭宏，等.医院内肺部感染的病原菌及耐药性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志，2003，2(5):308.

[3]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22(4):199.

[4]王政，刘丁，陈萍，等.2008年重庆大坪医院细菌耐药性监测[J].重庆医学，2009，38(19):2400.

[5]Stevens DL.Community-acquired Staphylococcus aureus Infections:increasing virulence and emerging methicillin resistance in the new millennium[J].Curr Opin Infect Dis，2003，16(3):189.

[6]Saravolatz LD，Markowitz N ，Arking L，et al.M ethicillinresistant Staphylococcus aureus.Epidemiologic observations during a community-acquired outbreak[J].Ann Intern Med ，1982，96:11.

[7]张中奎，解晓珍，彭燕.重庆市MRSA的临床分布状况及耐药性分析[J].重庆医学，2003，32(8):1066.

[8]苏尊玮，李传达，张孝智.金黄色葡萄球菌耐药性变迁[J].中华医院感染杂志，2001，11(4):276.