骨科术后精神障碍的临床分析

王 娟，余 雨，李志伟

(重庆医科大学附属永川医院:1.神经精神科;2.骨科 402160)

心脏外科手术后并发精神障碍报道较多，而骨科术后精神障碍较为少见，相关报道也不多。回顾性分析本院2006年1月至2009年1月556例骨科手术患者的资料，其中术后并发精神障碍25例，经治疗后25例患者均痊愈，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组556例患者术前筛查均无精神障碍，均无精神病家族史;手术前、后均严格按规范使用镇静、止痛药物，未使用可显著影响精神活动的药物。术前检查(血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血气分析、电解质、凝血酶原时间等及胸片、心电图、心脏彩超、腹部B超)未发现重大基础疾病，纠正贫血(Hb＞110 g/L)。麻醉方式:全麻 221例，腰硬联合麻醉335例。手术部位:下肢骨折215例，关节置换212例，颈椎手术129例。手术时间:＜2.0 h 215例，2.0～3.0 h 212例，＞3.0 h 129例;术中出血均小于300 m L，均未输血。年龄:＜55岁141例，55～70岁213例，＞70岁202例。术后 25例患者并发精神障碍，其中男 18例、女 7例，年龄 41～82岁，平均65.6岁;＜55岁2例(2/141)，55～70岁7例(7/213)，＞70岁16例(16/202);全麻手术16例(16/221)、腰硬联合麻醉手术9例(9/335);下肢骨折 6例(6/215)、关节置换9例(9/212)、颈椎手术10例(10/129)。其中术后1～3 d出现精神障碍19例，3～5 d出现精神障碍 6例。主要表现为谵妄、定向障碍、错觉或幻觉、记忆减退或缺失，个别病例表现为精神运动性兴奋，均无抽搐发作。

1.2 诊断及治疗 25例患者经血常规、电解质、血气分析、肝肾功能、血糖、血氨等检查及脑部 M RI、C T扫描检查，排除了感染、水电解质紊乱、肺性脑病、肝性脑病、肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒、低血糖及脑器质性病变引起的精神障碍。由专科医生根据临床表现、体格检查，依据中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)做出躯体疾病所致精神障碍的诊断。确诊后即予以氯丙嗪25 mg、异丙嗪25 mg肌肉注射，同时奥氮平2.5 mg，口服1日2次;24 h专人守护防意外。

1.3 统计学方法 应用SAS 9.1统计学软件对不同麻醉方式、手术时间、手术部位及年龄的精神障碍发生率采用χ2检验进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者术后精神障碍的发生率为4.49%(25/556)，不同麻醉方式、手术时间、年龄及手术部位差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1～4。25例精神障碍患者经氯丙嗪、奥氮平片等药物治疗2～3 d后多明显好转，1周内全部痊愈。随访6～36个月(平均18个月)均未再出现精神障碍。

表1 精神障碍发生率与麻醉方式的关系

表2 精神障碍发生率与手术时间的关系

表3 精神障碍发生率与年龄的关系

表4 3组精神障碍发生率比较

3 讨 论

骨科术后并发精神障碍的具体原因不很清楚，作者考虑与下列因素关系密切:

3.1 麻醉方式 麻醉是术后精神障碍的促发因素[1]，麻醉药物可直接作用于中枢神经系统产生谵妄[2]，也可通过影响脑内儿茶酚胺、乙酰胆碱等神经递质的合成、分泌、摄取，导致各递质效应之间的平衡紊乱，诱发术后精神障碍[3]。相关研究表明:丙泊酚、芬太尼、氟烷等全麻药物与术后精神障碍的发生关系密切[4]。全身麻醉对脑血流、尤其对脑微循环可造成一定影响[5]。全身麻醉引起的一过性低血压可导致脑灌注降低;而术中扩容可降低血液携氧能力，过度通气可造成二氧化碳分压过高，使脑血管收缩、脑血流量降低，影响脑的血液供应[6]，可能增加术后精神障碍的发生率。随着二氧化碳分压过高、p H值降低，氧离曲线右移，血红蛋白与氧气的亲和力降低，可能导致脑组织缺氧，可能增加术后精神障碍的发生率。全麻(尤其低温麻醉)可能导致体温下降，氧离曲线左移，不利于氧气释放，可导致脑组织缺氧，也可能增加术后精神障碍的发生率。本组资料(表1)也显示全麻术后精神障碍的发生率明显高于腰硬联合麻醉。

3.2 手术时间 对机体而言，手术也是一次创伤。随着手术时间增加，体内体儿茶酚胺增加，导致血小板黏附能力增强，血流缓慢;外加手术产生的钙化微粒、微聚体、脂肪颗粒等脑部微血栓数目增加，引起脑微栓塞的可能性增加[5]。脑微动脉阻塞导致脑部毛细血管床灌注不足，引起所支配区域脑组织缺血，使大脑发生缺血再灌注损伤;而脑缺血又可导致大脑细胞因子释放上调，促进炎性反应，进一步加重脑损害[4];这些都可能增加术后精神障碍的发生率。相关研究表明:随着手术时间延长，乙酰胆碱、5-羟色胺及去甲肾上腺素等中枢神经递质水平异常变化，可促发术后精神障碍[3-4]。抗胆碱药物可引起术后精神障碍，而5-羟色胺受体拮抗剂(如奥氮平片等)对术后精神障碍具有良好的治疗作用也证明此点。本组资料(表2)也证实，随着手术时间的增加，术后精神障碍的发生率明显升高。

3.3 手术部位 本组资料(表4)显示:颈椎术后精神障碍的发生率明显高于关节置换和下肢手术。考虑是多因素综合作用的结果。颈椎手术全部采用全麻，术中对颈部血管牵拉，颈动脉窦压力感受器受到刺激，迷走神经张力增加，心交感神经及交感缩血管神经张力下降，导致心率减慢、心输出量降低，导致脑血流减少、影响脑组织血供。外加术中对颈脊髓刺激等都可能增加颈椎术后精神障碍的发生率。外加颈椎手术风险高、并发症多，患者对疾病知识缺乏了解，术前心理负担重，这也是造成颈椎术后精神障碍的重要原因。资料显示:加强术前心理支持、有针对性地进行心理疏导，可以降低术后精神障碍的发生率;这说明精神心理因素与术后精神障碍有重要关系[7-8]。而下肢骨折手术患者年龄相对年轻，大多采用腰硬联合麻醉，手术时间相对较短，故下肢骨折术后发生精神障碍的可能性相对较小。关节置换术虽也大多采用腰硬联合麻醉、手术时间也不长;但患者年龄大多较大，外加骨水泥对心血管系统的毒性作用，可产生一过性低血压，导致脑血流减少，可能增加术后精神障碍的发生率。

3.4 年龄 本组资料(表3)显示，随着年龄增加，术后精神障碍的发生率明显升高。其原因可能是随着年龄增加，各组织器官老化、生理功能减退，对麻醉及手术的承受能力下降，易出现脑细胞代谢障碍[9-11]。老年患者常合并高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等，脑血管弹性差，脑血流本身存在一定程度的障碍，术中短暂的低血压都可能导致脑神经细胞缺氧，易出现脑损害;尤其老年患者肾上腺皮质功能低下，对脑细胞损伤的适应和调节能力降低，对术中灌注不足及药物更敏感，更易出现脑损害。另外，老年患者大脑皮质功能减退，也容易导致认知功能减退。Gallinat等[12]认为高龄是术后谵妄的危险因素。

总之，骨科术后精神障碍的确切原因尚不完全清楚，要完全了解其确切原因及发生机制还需进一步研究。术前加强心理支持、缓解精神负担，熟练掌握手术技术，缩短手术时间，尽量避免各种可能导致脑血流减少的因素等可减少其发生;及时治疗其预后良好。

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