涂阳肺结核病人密切接触者筛查现状及影响筛查因素的研究

程俊 王银发 李永文 初磊

(1.山东省结核病防治中心 济南 250013;2.山东省胸科医院 济南 250013)

对涂片阳性肺结核病人的密切接触者进行筛查,可以早期发现病人并给予彻底治疗,是结核病控制的重要措施之一。涂阳肺结核病人的近期接触者是结核病的高危人群。[1]在密切接触者中至少可以检出1%～5%的新活动性结核病人[2]。山东省自2006年才较系统地开展涂阳病人密切接触者筛查工作,本研究对我省涂阳病人密切接触者筛查现状进行评价,并试图找出影响涂阳病人密切接触者筛查率的因素,对于提高病人发现率,有效控制结核病传染源具有重要意义。

1 资料和方法

1.1 资料来源 本研究资料来源于山东省结核病防治中心2008年4月—2008年6月在山东省3县(区)进行的《涂阳肺结核病人密切接触者筛查现状评价研究》调查资料。

1.2 资料收集

1.2.1 抽样方法 采用整群分层随机抽样方法抽取样本。首先根据人均GDP水平将山东省所有地级市排序,分成好、中、差3类,采用单纯随机抽样方法从每类中各抽取1个地级市,抽到的地级市分别为青岛市、临沂市和菏泽市;从3个地级市中分别随机抽取1个县,总共3个样本县,分别为长清县、平邑县和单县。

1.2.2 调查对象 对每个样本县2008年1～6月登记的所有涂阳病人及其密切接触者进行问卷调查;同时对每个样本县的1名所长或副所长、1～2名门诊医生或督导医生,共10人进行个人深入访谈。

1.2.3 调查方法 由经过统一培训的调查员通过问卷调查和定性访谈方式收集资料。调查员主要由省结防中心医生和3样本县结核病防治所门诊医生和督导医生组成,每样本县有1人负责调查质量的控制和调查表的审核工作。

1.2.4 调查内容 调查内容主要包括：涂阳肺结核病人的基本信息,包括性别、年龄、文化程度、医疗保障形式等;涂阳肺结核病人对结核病的认知水平调查;密切接触者结核病筛查情况,包括结核病筛查的机构、费用等;密切接触者基本信息和密切接触者流行病学调查,包括与患者接触时的防护、住所卫生情况等。

1.3 有关概念的界定

1.3.1 密切接触者定义 与涂阳肺结核病人一起居住半年以上的家庭成员或其他人员。

1.3.2 密切接触者筛查率 指一定期间内某省(市、县)辖区内指定的结核病防治机构对新登记的涂阳肺结核病人直接接触的家庭成员进行筛查的百分比。筛查是指对密切接触者进行PPD试验、痰涂片镜检及胸部X线检查,PPD试验及胸部X线检查方法按照新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查指南进行。通过公式计算得出：即密切接触者筛查率

1.3.3 结核病检出率 指一定期间内某县结核病防治机构接受结核病筛查的涂阳肺结核病人密切接触者中诊断出活动性肺结核的百分比。通过公式计算得出：即密切接触者结核病检出率(%)=密切接触者中诊断出活动性肺结核病人数/密切接触者筛查人数×100。

1.4 资料分析 将原始数据资料进行编码整理后,全部输入计算机,用Access建立数据库。在计算机录入程序中设定了相应的逻辑控制及核查程序,有效地保证了录入数据的质量。录入完成后,进行逻辑统计分析,将异常值进行合理统计处理,最后将数据资料运用SPSS16.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 共调查了310例涂阳肺结核病人,其中男性 221例(占 71.3%),女性 89例(占28.7%);密切接触者869人,其中家庭密切接触者783人(占90.1%),非家庭密切接触者86人(占9.9%);平均每例涂阳患者密切接触者为2.8人。

2.2 接触者筛查情况分析

2.2.1 基本情况 共调查了869名密切接触者,接受筛查者394人(占45.3%),共检出活动性肺结核30例,其中涂阳肺结核11例,涂阴肺结核19例。

2.2.2 接触者接受筛查地点情况分析 394名接受筛查的密切接触者中,343人(占87.1%)是在县结核病防治所接受筛查的,51名(占12.9%)是在其他医院或诊所筛查的,未选择在县结防所筛查的原因主要是：结防所路途远23人(占45.1%),不知道应该去结防所筛查20人(占39.2%),另有8人(占15.7%)因为经济等其他原因未去结防所。

2.2.3 接触者筛查花费情况分析 从接受筛查的接触者的花费情况看,70.5%的接触者筛查费用在40元以下,其中在20～40元的占45.4%。所有接受筛查的接触者均进行了PPD、X线、痰的检查,但费用相差较大,原因主要是接受检查的地点不同造成的,结防机构对X线、痰的检查都是免费的,费用较低,在综合医疗机构检查的接触者花费较高。

表1 接触者筛查花费情况分析

2.2.4 接触者未接受筛查原因分析 未接受筛查的475名接触者中,大部分(占84.8%)是因为无症状而不接受筛查的,经济困难与缺乏相关结核病卫生知识也是主要原因。

表2 接触者未接受筛查原因分析

2.2.5 3县区筛查率分析 3县区共调查密切接触者869名,其中394名接受筛查,筛查率为45.3%,长清、单县、平邑 3县区的筛查率分别为28.9%、53.0%和53.8%,3县区筛查率差异有统计学意义,单县和平邑的筛查率明显高于长清,χ2=46.660,P=0.000,差异有统计学意义。这与长清接触者多为无症状者有关,长清接触者中无症状者占99%,多因素分析结果显示是否有症状是影响筛查率的主要因素之一。

2.3 肺结核检出情况分析

2.3.1 不同地区间肺结核检出情况的比较 长清、单县、平邑3样本县筛查的394名密切接触者中,共检出肺结核 30例,肺结核检出率为7.6%,经 χ2检验,3样本县肺结核检出率差异无统计学意义,χ2=5.370,P=0.068。

2.3.2 结核病人排菌量与检出率的关系 采用Spearman等级相关分析,结果显示相关系数 rs=0.117,P=0.023＜0.05,可认为检出率与结核病人排菌量呈正相关关系,检出率随结核病人排菌量增加而增加。

表3 不同排菌量检出率的比较

2.4 接触者的健康行为分析

2.4.1 对肺结核传染性与传播途径的认知 问卷调查显示,869名接触者中759名(占87.3%)认为肺结核可以传染,其中691名(占79.5%)接触者认为肺结核是通过病人咳出的飞沫传播的,20.5%的接触者认为是经饮食传播的,4.9%认为是经手传播的,1.4%认为是经血液传播的。

2.4.2 当出现咳嗽咳痰症状时采取的措施分析 见表4。

表4 咳嗽咳痰采取的措施

2.5 影响筛查率的多因素分析 接触者筛查情况多因素分析采用二分类变量logistic回归法。以接触者是否筛查作为因变量,以性别、年龄、与患者关系、职业、文化程度、医疗费用来源、自觉症状、肺结核是否可以传染等因素作为自变量,分析前,对因变量和自变量分别进行赋值,其中,职业、文化程度等无序多分类变量先转化为哑变量后再赋值。回归分析中采用前向逐步回归法,具体结果见表5。表5中列出了进入回归方程的自变量及其回归系数、标准差和P值。由结果可知,影响接触者是否筛查的主要因素有2个：(1)接触者是否有咳嗽或咳痰2周及以上症状;(2)接触者认为肺结核是否可以传染。结果显示,接触者有咳嗽或咳痰2周及以上症状者,筛查率高;接触者认为肺结核可以传染者,筛查率高。

2.6 接触者流行病学调查分析

2.6.1 与结核病人接触时的防护情况 问卷调查显示,869名接触者平时与结核病人接触时,每次都戴口罩的仅占 2.0%,从没有戴过口罩的高达78.5%,大多数时间戴或有时候戴的分别占2.6%和16.9%。结核病人咳嗽时没有回避的接触者占32.9%,每次都回避的仅占13.5%,大多数时间回避和有时候回避的分别占29.1%和24.5%。

表5 筛查率logistic多因素分析结果

2.6.2 接触者住所环境情况调查 分别对接触者住所通风情况、是否潮湿和日照情况进行了问卷调查,调查结果显示,住所通风很好、较好、一般和差的分别占28.0%、34.8%、35.7%和1.6%;住所很潮湿、较潮湿、一般和不潮湿的分别占0.9%、3.1%、52.7%和43.3%;住所日照很好、较好、一般和差的分别占24.4%、36.5%、37.4%和 1.5%。

3 讨论

通过接触者调查可以及早发现潜伏结核感染(LTBI)及活动性结核病人,并能及时对新发现的病人和LTBI给予治疗,是许多发达国家预防和控制结核病的重要措施[3]。尤其对耐药结核病例来说,接触者筛查是一种早期发现传播病例,预防耐药菌进一步传播的经济有效的措施,数据表明,耐药病人的接触者往往得的是耐药结核病[4-5]。

2006年卫生部下发了关于结核病防治工作“五率”的文件,开展涂阳肺结核患者密切接触者筛查,是目前我国提高肺结核患者发现的策略之一。我省自2006年开展这项工作以来,各地按文件要求对涂阳肺结核密切接触者进行筛查,并给予免费查痰、免费拍摄X线胸片和交通补助等优惠措施。本次调查显示,密切接触者筛查率为45.3%,平均每例涂阳患者密切接触者为2.8人。但是接受筛查的密切接触者中,有12.9%的接触者是在其他医院或诊所筛查的,而且未在结防所筛查的原因中有39.2%的是因为不知道应该去结防所筛查;而未接受筛查的接触者中大部分(占84.8%)是因为无症状而不接受筛查的,经济困难与缺乏相关结核病卫生知识也是主要原因。对接触者的健康行为分析显示,仍然有20.5%的接触者不清楚肺结核的传播途径,当自身出现咳嗽咳痰症状时,高达56.3%的接触者仅是按感冒治疗或未采取任何措施。因此结防机构还要进一步加强对结核病人及其密切接触者的健康教育工作,督促接触者及时到结防机构接受检查。

从接触者流行病学调查情况来看,大多数接触者在与结核病人接触时缺乏防护措施,缺乏基本的防护感染意识,部分接触者居住场所的通风、日照情况较差,因此需要对结核病人及其密切接触者加强感染防护的教育和指导。

3县区筛查率差异有统计学意义,但肺结核检出率差异无统计学意义。且检出率与结核病人排菌量呈正相关关系,检出率随结核病人排菌量增加而增加,说明涂阳病人排菌量越大,密切接触者的发病率就越大,这与以往的研究结果和报道是一致的,涂阳肺结核病人对密切接触者的危害程度与病人排菌量大小有密切关系[6]。

从接受筛查的接触者的花费分析情况看,70.5%的接触者筛查费用在40元以下,其中在20～40元的占45.4%,但是仍然有7.4%的接触者因为经济困难的原因不接受筛查。调查显示在结防机构检查的花费较低。因此各地结防机构应该继续加大宣传,让更多的接触者到结防机构接受检查并继续加大对涂阳肺结核密切接触者筛查的优惠减免措施。

提高接触者筛查率应该从加强接触者健康教育入手,一是要接触者知道结核病的传染性主动就医,二是要接触者知道应该去当地结防机构进行筛查。

[1]World Health Organization,Global tuberculosis control.WHO Report 2000[M].Geneva,Switzerland：WHO,2000.

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[3]杨本付,刘秀惠.结核病人“接触者调查”研究现状[J].中国防痨杂志,2007,29(6)：532-535.

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