股后部连续坐骨神经阻滞足趾坏疽镇痛30例

高寅秋，李雁

股后部连续坐骨神经阻滞足趾坏疽镇痛30例

高寅秋，李雁

目的：观察股后部连续坐骨神经阻滞用于足趾坏疽镇痛的疗效。方法：对30例患者（观察组）实施股后部连续坐骨神经阻滞镇痛，并随机与30例（对照组）实施连续静脉自控镇痛者作为对照。结果：两组内及组间治疗后各时间点VAS评分差异有统计学意义（P＜0.01），观察组与对照组进行组间比较，差异也有统计学意义（P＜0.01）。结论：股后部连续坐骨神经阻滞镇痛具有良好的临床疗效,神经刺激器的使用明显提高了外周神经阻滞的成功率，其疗效优于其他镇痛方法。

坐骨神经阻滞；足趾坏疽；镇痛

糖尿病及其他下肢血管病常发生足趾部感染、坏疽和下肢严重疼痛。我院2005年10月—2009年6月采用连续股后部坐骨神经阻滞的方法用于足趾坏疽病人的镇痛，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

本组共60例，男38例，女22例；年龄45～75岁，平均61.5岁。体重45～75 kg，平均64 kg。病史7～60 d，平均13 d。糖尿病史3～25年,平均12年。VAS均属重度痛或剧痛。随机分成两组，观察组30例，采用股后部连续坐骨神经阻滞镇痛。对照组30例，采用芬太尼静脉自控镇痛。两组年龄、性别、体重、病种差异及疗前VAS评分无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 仪器德国贝朗公司STIMUPLEX-DIG神经刺激器和连续神经刺激针（100 cm）。

2.2 阻滞方法观察组采用股后部连续坐骨神经阻滞镇痛。取俯卧位，两腿伸直，于患侧大腿背面正中线和臀皱褶下2 cm处穿刺。先用局麻药作一皮丘，继之插入连接神经刺激仪的穿刺针，将神经刺激仪的电流调至1 mV，当出现腓肠肌收缩（足跖屈）时，表明穿刺针已接近坐骨神经。将刺激电流降低至0.3 mV，如果仍然能维持满意的肌肉颤搐反应，回抽无血，注入0.2%的罗派卡因、0.5%利多卡因等量混合液15 mL，之后拔出针芯(穿刺过程宜轻缓进针,以免神经损伤),置入硬膜外导管,缝扎固定于股后部，接内含0.2%罗哌卡因的PCEA镇痛泵。持续流量5 mL/h，自控流量2 mL/15 min。

对照组采用PICA（病人自控静脉镇痛），药物配方为枸橼酸芬太尼1 000 μg、恩丹西酮8 mg、生理盐水100 mL。静脉给予芬太尼预充量0.5 μg/kg，接PCA泵，持续流量2 mL/h，自控流量0.5 mL/15 min。2.3观察指标观察记录疼痛治疗前及治疗后4、8、12、24 h，各时点在静息状态下的镇痛强度。采用视觉模拟评分法评分(visual analogue pain scale，VAS)。0分为无痛；1～3分为轻度痛；4～6分为中度痛；7～9分为重度痛；10分为剧烈痛。观察治疗后恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、麻木等不良反应的情况。

2.4 统计学处理数据统计采用SPSS 11.5软件处理，计量资料以(±s)表示，组内比较采用方差分析、组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

两组治疗后4、8、12、24 h各时间点与治疗前比较，VAS评分均明显降低；治疗后各时间点两组之间比较，观察组VAS评分均明显降低；经统计学处理，均有显著性差异（P＜0.01），见表1。两组间比较,各组治疗后4、8、12、24 h各时间点与治疗前VAS评分的差值分别用T1、T2、T3、T4表示，观察组与对照组两组间比较，评分也明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。观察组皮肤麻木、瘙痒共9例，不良反应发生率（30.00%）。对照组恶心、呕吐、眩晕14例，不良反应发生率（46.67%），两组间比较差值无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 治疗前后各时点两组患者VAS评分±s)

表1 治疗前后各时点两组患者VAS评分±s)

注：与对照组比较，#P＜0.01，与治疗前比较，*P＜0.01

组别观察组对照组n 30 30治疗前8.53±1.00 8.40±1.00 4 h 1.73±0.94*#3.33±1.21*8 h 1.76±0.89*#3.40±1.16*12 h 2.06±0.98*#3.7±1.36*24 h 2.16±1.28*#4.20±1.71*

表2 两组患者治疗后各时点与治疗前VAS评分的差值±s)

表2 两组患者治疗后各时点与治疗前VAS评分的差值±s)

注：与对照组比较，#P＜0.01

组别观察组对照组n 30 30 T1 6.8±1.35# 5.06±1.55 T2 6.76±1.19#5.00±1.62 T3 6.47±1.46#4.70±1.76 T4 6.37±1.62#4.20±1.69

表3 两组患者镇痛不良反应比较（n,%）

4 讨论

目前临床上对糖尿病足趾坏疽，多采用PCIA或PCEA或肌肉注射麻醉性镇痛药缓解疼痛，采用坐骨神经连续阻滞的镇痛方法则报告甚少。行PCEA要行硬膜外腔穿刺置管，除损伤大之外，还可产生恶心、呕吐、皮肤瘙痒，其最低发生率分别为6.3%,22%和3%[1]。另外如行溶栓、介入、抗凝等治疗，硬膜外穿刺属禁忌。肌肉注射镇痛药物对于下肢神经血管病的止痛效果不理想。PCIA具有操作简便、随时调整药物剂量、病人可自控等优势，但止痛效果不完善，有会时发生恶心、呕吐、呼吸抑制和过度镇静等副作用。本研究中观察组与对照组不良反应发生率分别为30.00%和46.67%,两组比较P＞0.05差异不具有显著性。此结果可能与样本量小有关，目前的结果提示观察组不良反应发生率有比对照组减少的趋势。

坐骨神经自腰骶丛发出,经梨状肌下孔出盆腔,在臀大肌深面经坐骨结节与股骨大转子之间至股后,到臀大肌下缘时，坐骨神经走行位置表浅，它支配膝部以下整个小腿和足的感觉（除小腿和足的内侧面之外）[2]。坐骨神经股后部连续阻滞的镇痛方法是在神经刺激仪帮助下穿刺置管，定位准确、效果确实。对神经无损害,用药量少,成功率高。Fanellig等[3]总结了神经刺激器用于3 996例四肢手术病人的麻醉经验，成功率为94%。这种方法对全身影响小,禁忌证及并发症相对较少。加之近年来局麻药物的发展，低浓度罗哌卡因能仅使治疗侧肢体镇痛、麻木,运动障碍发生明显降低，可达到良好镇痛作用。另外，对行血管手术患者,术后镇痛可避免发生体内高凝状态,减少术后深静脉血栓的形成[4]。

股后部连续坐骨坐神经阻滞镇痛具有广泛的临床应用前景,在神经刺激器引导下明显提高外周神经阻滞成功率,促进了区域神经阻滞行镇痛术的临床应用。

[1]计根林,李萌萌,巩固,等.硬膜外腔持续泵注芬太尼与吗啡术后镇痛效果的比较[J].第四军医大学学报,1999，20(4):354.

[2]薛富善.临床局部麻醉技术[M].北京：人民军医出版社，2005：251.

[3]Fanellig G,Casati A,CaranciniP,et al.Nervestimulator and multi⁃plein jection stechnique for upper and lower limb blockade:failure⁃rae,patient acceptance and neurologic complications[J].Anesth Analg,1999,88(3):847.

[4]朱珂.手术后镇痛的临床应用[J].中国实用医药，2009，4（2）：207.

（收稿：2009-10-16修回：2010-04-20）

（责任编辑李文硕）

R632.3；R614.1

A

1007-6948(2010)04-0478-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.031

中国中医科学院广安门医院麻醉科（北京100053）