影响PPH 术后尿潴留因素的探讨

黄永红 鲁珏 林琳

自1998年Longo提出吻合器痔上黏膜环切术(Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)以来，PPH以其住院时间短、疼痛轻、并发症低等优点越来越多地为临床医生和患者所接纳。PPH术后并发症中，尿潴留最为常见，文献报道为10%～60%，大大降低了患者术后的满意度。本文回顾性分析我院2008年1月～2010年5月行PPH手术治疗的患者157例，探讨影响PPH术后尿潴留的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 我院2008年1月～2010年5月收入院的环状混合痔(Ⅲ、Ⅳ期)患者157例，均行PPH手术治疗。

1.1.2 排除标准 术前已有排尿困难，不能自行排尿者。

1.1.3 观察指标 性别、年龄、手术时间、术后VAS疼痛评分、术中术后补液量以及导尿情况。

1.2 方法

1.2.1 器械 采用美国强生公司的痔环状切除吻合器PPH03，其中包括33mm圆形痔吻合器(HCSS33)、肛管扩张器(CAD33)、肛门镜缝扎器(PSA33)和带线器(ST100)。

1.2.2 操作方法 PPH手术前一天晚上将复方聚二乙醇散137.5g用温开水冲水成2L溶液，2h内口服完毕进行肠道准备。全部病例均采用腰麻或骶管麻醉，体位为折刀位或截石位，肛门会阴部常规消毒。首先放入肛管扩张器，肛周3、9点各固定一针，取出内芯，通过圆形肛管扩张器(CAD33)将肛门镜缝扎器(PSA33)置入，在齿状线上3～4cm，通过旋转PSA33作直肠黏膜下荷包缝合(多采用间隔1cm双荷包缝合)，退出PSA33。将旋开到最大限度的33mm吻合器抵钉座(HCS33)头端伸入到荷包环上端，荷包线打结，用带线器(ST100)通过HCS33的孔道将荷包线带出。牵引结扎线旋转收紧HCS33，击发完成痔上黏膜切除钉合过程，关闭HCS33 状态30s左右(可加强止血作用)，击发后松开手柄，旋松旋纽，轻柔退出吻合器。术后通过PSA33检查吻合口，认真检查有无活动性出血，如有出血，用3-0Vicryl Plus可吸收线“8”字型缝合，如果仍有出血、吻合不良，行突出部分切除或加痔上动脉缝扎止血；放入凝胶海绵及排气管后取出扩肛器，视外痔残留情况予以剪除，部分混合痔悬吊不满意时，除剪除外痔外，可对残留混合痔给予局部外剥内扎并加压包扎。

1.3 判断标准 尿潴留:是指术后24h内不能自行排尿，需要留置导尿者；补液量：是指手术开始至手术后第一次排尿或留置导尿期间经静脉补液量；视觉模拟评分法(VAS):0～10分，疼痛越剧烈评分越高；7分以上疼痛难忍，需要药物镇痛。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.5统计学软件进行数据分析，比较各分组尿潴留的发生率，计数资料使用χ2检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

表1 各观测因素的尿潴留率

2 结果

本组资料共157例，其中男性114例，女性43例；尿潴留总发生概率为24%，各观测因素的尿潴留率及统计分析结果见表1。

3 讨论

尿潴留是PPH手术后最常见的并发症之一，虽不会导致严重后果，但对患者造成很大痛苦，长期以来一直困扰着临床医生与患者。本组资料中尿潴留的发生率高达24%，其中男性、高龄是易感因素，手术时间过长、补液量过多、术后疼痛剧烈容易导致尿潴留。

多项临床研究[1-2]均表明老年男性是PPH术后尿潴留的重要因素，本组114男性患者中40.4%发生尿潴留，年龄大于60岁的老年患者更为明显。可能与老年男性多伴有前列腺增生有关，手术刺激使前列腺充血，平滑肌收缩，造成后尿道动力梗阻，导致排尿困难。老年女性则由于盆底肌肉松弛，尿道及膀胱收缩乏力，增加尿潴留的发生。

膀胱正常容量为200～500mL，手术时间过长，麻醉药物作用未完全消失前，过多的补液使膀胱充盈过早而收缩无力，膀胱过度扩张引起疲劳性排尿乏力。本组患者手术时间超过30min的72例，尿潴留发生率45.8%；较长时间的手术多为以内痔合并出血为主的患者，完成痔上黏膜钉合后需仔细缝扎痔上动脉止血，预防术后48h内大出血；对残留外痔、皮赘较多的患者也一期予以切除。延长了手术时间和麻醉药物作用时间，也增加了患者术中补液量。

本组资料显示，PPH术后需要镇痛者约21%。肛门直肠区域神经分布丰富，对刺激较为敏感，吻合口位置离齿状线太近，手术中过度牵拉，挤压肛门组织，诱发术后肛门疼痛及括约肌痉挛；部分患者切除残留外痔及皮赘，术后疼痛明显。会阴神经、肛门神经和阴茎神经共同起源于第2～4骶神经前股合成的阴部神经，肛门和尿道的肌肉在会阴部有广泛联系，肛门部疼痛会引起膀胱颈及尿道括约肌痉挛和麻痹，产生反射性排尿困难和尿潴留。

影响PPH术后尿潴留的因素较多，除了上述原因外，患者的精神因素及麻醉方式的选择等也产生重要影响；有人[3]报道采用局麻行PPH手术，术后尿潴留发生率较低，但患者的手术耐受性差。姚礼庆等[4]认为，术后当天留置导尿管第2天拔除，可减少患者起身上厕所的不方便，有利于减轻患者膀胱充盈引起的功能损伤。笔者不赞同此观点，这样会让没有尿潴留的患者也要遭受导尿的痛苦；我们应该从影响尿潴留的各项因素着手，预防尿潴留的发生，改善PPH患者术后生活质量。

[1]沈宇飞,梁承潇.PPH术后并发症的治疗对策[J].结直肠肛门外科,2007,13(5):302-303.

[2]杨小东,潘凯,王东,等.吻合器痔上黏膜环形切除术与外剥内扎术的对比研究[J].中华胃肠外科杂志,2004,9(5):386-388.

[3]Oughriss M,Yver R,Faucheron JL.Complications of stapled hemorrhoidectomy:a French multicentric study[J].Gastroenterol Clin Biol,2005,29:429-433.

[4]姚礼庆,钟芸诗.PPH术的适应证和并发症的防治[J].腹部外科,2008,21(3):138-139.