连续性血液净化抢救多脏器功能衰竭的疗效

黄存军 李孝生 谢艳 王益芳 黄文英 刘址忠 陈家玉

连续性血液净化(CBP)是一种简便、有效的肾脏替代疗法，现在已被广泛应用于重症监护病房的危重病人救治[1]。多脏器功能障碍综合征(MODS)病情凶险，目前没有尚无特殊治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据1995年全国危重病急救医学学术会讨论通过的MODS病情分期诊断标准[2]确诊MODS。患者33例，其中男25例，女8例；年龄21～68岁，平均(53.3±6.2)岁。原发病和并发症见表1。

1.2 血液净化方法 全部行CVVH治疗，采用百特BM25血滤系统，滤器为AV600。置换液按南京军区南京总医院的配方，根据患者的化验情况调整电解质配方。根据不同病例采用前稀释法3000～4000／h置换液输入，血流量150～250ml／min。治疗时间为6～14h，患者均采用经股静脉留置单针双腔导管建立血管通路。

1.3 抗凝方法 采用最小肝素化法，无出血倾向者用普通肝素抗凝，首次剂量0.13～0.15mr／kg，追加2～l0mg／h。有出血倾向者采用低分子肝素抗凝，首次剂量3000单位,追加300～500单位／h，严重者不使用抗凝剂。

1.4 观察指标 分别于治疗前及治疗后对患者取血化验肝肾功能、电解质、血气分析。

1.5 统计学处理

表1 CBP治疗多脏器功能衰竭病例的原发病及并发症情况

表2 33例患者治疗前后 BUN、SCr、K、HCO3_值比较(±s)

表2 33例患者治疗前后 BUN、SCr、K、HCO3_值比较(±s)

_ K+ Na+ Cl- Ca2+ pH(umol/L) (umol/L) (umol/L) (umol/L) (umol/L) (umol/L) (umol/L) (umol/L)BUN scr HCO3治疗前 21.35±3.15 678±2.69 15.36±1.23 5.12±0.26 141.26±3.41 112.03±1.42 3.15±0.26 7.39±0.01治疗后 11.02±0.23 294±2.03 25.01±1.32 4.31±1.02 140.01±1.01 114.01±0.31 3.01±1.04 7.41±0.32 F值 6.32 8.76 7.21 5.87 0.00 1.58 0.00 12.62 P值 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01

表3 治疗前后谷丙转氨酶(SGPT)、谷草转氮酶(SGOT)总胆红素(TBIL)直接胆红素(DBIL)

2 结果

2.1 临床转归 33例中死亡12例(除1例放弃治疗外)，3例死于呼吸衰竭，5例死于严重感染，2例心脏骤停，1例死于手术并发症，其余21例最少透析5次。患者开始有尿并逐渐进入多尿期，之后再透析3～7次，至血肌酐、尿素氮基本降至正常并不再继续升高，停止透析。床边连续性血液净化治疗后，肝功能(LDH、AST)，血尿素氮(BUN)，血肌酐(Scr)均下降至较低水平，电解质紊乱(高钾血症、高钠血症等)及代谢性酸中毒得到纠正或改善。

2.2 生理指标 33例患者CBPT治疗前后患者重要生理指标的变化见表2、表3。

3 讨论

多脏器功能衰竭障碍综合征(MODS)是严重创伤或感染后，同时2个或2个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征。MODS是ICU最常见的病死原因之一[3]。连续性血液净化(CBP)是将血液通过动脉或静脉引至一个小型高效低阻力的滤过器，依靠血液在滤器内静脉压力差或血泵，以8～15ml／min的速度进行超滤，经滤过器滤过的血液回输入静脉，并连续不断的进行超滤，再根据超滤量输入适量的置换液，在此过程中通过对流与弥散相结合能同时清除大、中、小分子物质，具有血流动力学稳定，溶质清除率高，保持水电解质平衡等特点，已成为临床救治危重患者的有力措施。

3.1 CBP在MODS治疗中的优点 CBP治疗有如下优点：①改善肾功能：CBP时溶质清除率高，BUN清除率＞30L／d而IHD(传统的间歇性血透)很难达到，并且CBP清除中、大分子溶质优于IHD，清除小分子溶质时无失衡现象，即使高分解代谢患者，也能较好地控制氮质血症[4]。本组资料也显示CBP治疗后Cr、BUN有明显的下降。②维持血流动力学稳定：重症感染患者存在血管调节功能障碍，血流动力学不稳定。CBP连续、缓慢地清除液体和溶质，血浆再充盈可以补偿容量的减少，不影响血流动力学[5]。③清除炎症介质、免疫调节作用：通过滤过和吸附的机制，可清除血浆中存在的可溶性炎症介质，如细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6等)，次级炎症介质(PAF等)、补体成分等。④维持内环境稳定：CBP具有连续、缓慢、平稳地凋节水、电解质及酸碱平衡的作用，可有效地维持内稳态的平衡,CBP迅速清除多余的容量，降低心脏负荷的能力。⑤通过清除肺间质水肿，改善局部微循环和实质细胞摄氧能力，促进氧合，提高组织氧利用，起到治疗保护肺功能肝功能的作用。本组资料显示CBP治疗后SGPT、SGOT有明显下降。

3.2 CBP在MODS治疗中要注意的问题 CBP中采用低分子量肝素抗凝，对血小板和凝血系统的影响小，但仍需注意发生严重出血并发症的可能。本组33例患者病情均危重，在积极常规治疗原发病及并发症同时早期行床边CBP治疗，患者肝功能(SGPT、SGOT)，血尿素氮(BUN)，血肌酐(Scr)均明显下降至较低水平，电解质紊乱(高钾血症、高钠血症等)及代谢性酸中毒得到纠正或改善。MODS患者常合并DIC，故大多采用无抗凝剂之CVVH治疗，透析治疗本身不会加重患者凝血机制障碍[6]，DIC纠正后，可改用小剂量低分子肝素或枸橼酸局部抗凝。

[1]季大玺,龚德华,徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用[J].中华医学杂志,2002,82(18):1292-1294.

[2]中国中西医结合学会急救医学专业委员会.1995年全国危重病急救医学学术会议纪要[J].中国危重病急救医学,1995,7(6):386.

[3]王质剐.多脏器功能衰竭体外生命支持系统的进展[J].中华肾脏病杂志,2006,22(3):135-137.

[4]季大玺,龚德华.连续性肾脏替代治疗在危重病中的应用[J].中华肾脏病杂志,2007,(8):486-488.

[5]Ronco C，Tetta C，Mafiano F，et a1.Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis:The peak concentration hypothesis[J].Arif Oragans,2003，2(9):792-801.

[6]周莉,陈莉娜,胡章学,等.连续性血液净化抢救MODS临床疗效[J].临床病肾脏病杂志,2009,9(1):16-17.