耳蜗植入术后的DR与MSCT评估价值对比

郭学军 王成林 刘鹏程 袁知东 江国银 邓乾华

耳蜗植入术是目前治疗重度感音神经性耳聋的最佳而有效的方法。患者在植入术后的听力效果与植入电极的手术径路、电极在耳蜗内的形态和植入深度密切相关，同时这也直接关系到手术成功后调试师对人工耳蜗的有效调试。耳蜗植入术后的影像学评估报道不多，目前主要采用X线拍片(CR或DR)进行评估。近年来，随着多排螺旋CT(MSCT)的发展，其良好的密度和空间分辨力及强大的三维重建后处理功能，可准确反映植入耳蜗的电极状态。本文旨在对DR和MSCT在评估耳蜗植入术后的价值作对比，分析各自优缺点。

1 材料与方法

对15例耳蜗植入术后的患者分别进行DR和MSCT检查。15例患者中，男性8例，女性7例，术时年龄1.5～20岁，平均年龄约4.6岁。耳蜗植入术后病程为1d～8a。DR拍片采用改良Stenver位，即：患者取俯卧位，头颅矢状面与胶片呈40°角，患侧额部、颧骨和鼻尖贴近台面，呈前后斜位，其中心射线垂直于台面射入。投照条件为80kV，80mAs。评判标准为自上半规管顶端至前庭中央连一直线，该线与电极相交处为圆窗。若电极在该线前方，则表明电极位于耳蜗内；反之，若电极在该线后方，则提示电极脱出耳蜗。CT扫描均在Toshiba Aquilion型16排螺旋CT机上完成。患者取仰卧位，听眶线垂直检查台面，两侧位置尽量对称。扫描范围自乳突至岩尖上缘；扫描参数为：120kV，150mAs，扫描层厚0.5mm×16mm，重建层厚1mm，高分辨骨算法重建。所得数据经薄层重建后传送至Vitrea 2工作站上进行后处理。对感兴趣耳以0.5mm重建层厚、0.2mm重建间距、FOV=60mm进行重叠放大重建，将图像传至工作站以容积再现 (volume rendering，VR)、最大强度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和曲面重建(curve reconstruction，CR)等技术对感兴趣耳及植入电极进行三维重建。分析CT图像所反映的植入电极的手术路径、手术方式、术后电极形态及走行、电极植入耳蜗内深度及电极与耳蜗的空间关系、并发症等。

2 结果

15例中13例均为1次手术成功，2例首次手术失败后经再次手术成功。15例耳蜗植入患者均在术后1月内行DR检查。DR显示植入电极14例均位于耳蜗区，呈卷曲状；1例电极偏离耳蜗区，呈稍弯曲条状。但由于投照体位及诸多骨性结构重叠等原因，仅有3例可大致判断电极位于耳蜗内，1例位于耳蜗外，其余11例均无法判断是否位于耳蜗内。15例DR均可显示电极走行、排列，并可分辨电极数目(图1)。15例患者在术后1d～8a间行MSCT检查。2例耳蜗植入后无明显听力改善患者，MSCT显示1例电极远端未进入耳蜗内，1例电极误置进入颈动脉管内。余13例中，有3例植入侧乳突炎，但未破坏植入床骨质，对植入电极不造成危害；1例电极在圆窗外产生扭曲，未对听力造成明显影响；1例电极在耳蜗底圈内明显扭曲，远端返折(图2-5)，患者语言发音较模糊。其余11例患者电极在耳蜗内走行圆滑，与耳蜗走向一致，且电极均贴近耳蜗外下壁(图6)。13例1次植入成功者电极在耳蜗内的植入深度在16.5～22.1mm之间，其中位于耳蜗底圈者11例，2例电极远端到达耳蜗中圈。电极经圆窗进入耳蜗者4例，经鼓岬进入耳蜗者9例。15例MSCT均显示电极呈条管状致密影，中心可见低密度，邻近骨质可见少许风车状伪影。

3 讨论

耳蜗植入术是目前全世界公认的治疗重度感音神经性耳聋的最有效方法，但电子耳蜗设备昂贵，患方往往寄予手术效果极高的期望。而临床医师在手术中却常常因没有直观的解剖学参考资料而致手术操作存在一定的盲目性，这主要表现在耳蜗电极植入时的径路、电极的位置及其在耳蜗内的形态等无法在术中进行准确判断，因此难以保证手术的成功率。目前，应用DR对术后进行评估在国内外已作为常规检测手段，但存在很多缺陷，而应用MSCT对术后进行评估则较少报道。目前DR主要以耳蜗位(改良Stenver位)摄片作为显示电极在耳蜗内的主要方位，用来了解植入电极是否到位，判断有无滑脱、扭结等。1991年Gray[1]用术后经眶位X线片观察电子耳蜗状态，1993年Roland等[2]用改良Stenver位X线片行电子耳蜗植入后摄片，判断电极深度或跟踪评估，但不够精确。澳大利亚Xu等[3]在对成人内耳迷路的病理切片三维重建的基础上设计耳蜗位X线片作为耳蜗植入术后的常规检查，效果令人满意，认为此位置能清楚地显示整个耳蜗电极排列和个别电极的排列。黄德健等[4]通过对8个尸头的15个耳蜗内行模拟人工耳蜗电极植入后分别拍摄经眶前后位、侧位、耳蜗位X线片，认为耳蜗位X线片不仅可见螺旋形排列的电极走向，而且能辨认前庭和后半规管的形态，并可以此为标记划出参考线，以帮助计算耳蜗内电极的深度。但X线摄片由于骨性结构重叠较多，受曝光条件、体位、放大因素、患者头颅及其耳蜗发育状态、植入电极形态等影响较明显，对内耳结构辨别常常存在困难，也难以准确判断植入电极的实际部位和深度，因此其评估价值也会受到限制。本组仅有3例可大致判断电极位于耳蜗内，1例电极误置进入颈动脉管者仅能判断位于耳蜗外而不能明确具体位置，其余11例均无法判断是否位于耳蜗内。随着MSCT的发展，尤其是三维重建技术的不断成熟，近年来CT应用于耳蜗植入术后的评估价值得到了广泛的重视，并有逐渐取代X线摄影的趋势。但目前CT在人工耳蜗植入术后观察电极部位及其深度方面的应用报道有限。Skinner等[5]在实验检测CT扫描重建的耳蜗型内电极排列影像的基础上，报道了1例人工耳蜗植入术后CT扫描观察蜗内电极。Greess等[6]以及Jain等[7]分别报道，当X线摄片不能满意显示人工耳蜗电极植入状态、伴有术后并发症、或平片显示电极不规则等复杂病例,可用CT扫描方法检查。但是，Himi等[8]报道，螺旋CT扫描耳蜗三维重建的方法虽可很好显示内耳淋巴空间与蜗内电极位置的关系，但不能识别单个电极。刘寒波等[9]运用不同CT三维重建方法显示了电极在耳蜗内的部位和植入的深度，并认为应用螺旋CT扫描三维重建的方法,可直观显示人工耳蜗电极植入的形态、部位、与耳蜗的关系以及各电极对在耳蜗内的深度,是临床人工耳蜗植入术后观察植入电极的直观而准确的方法,有其独特的临床应用价值。本组病例显示，MSCT不仅能更直观准确地显示电极植入耳蜗内的手术路径、植入的深度，以及电极在耳蜗内外的走行、形态，和电极与耳蜗壁的空间关系，而且能及时判断电极是否误置、滑脱和扭结，为临床医生和术后人工耳蜗装置调试技术人员及听觉言语康复师制定调试康复方案提供宝贵的参考信息。同时，可检测植入电极周围结构的炎症等并发症，能及时治疗处理，以避免对植入电极造成严重危害。Green等[10]对当地240名成人耳蜗植入的病例进行回顾性研究，发现有61例(占25.4%)发生了并发症。

综上所述，我们认为DR虽可分辨单个电极的形态和排列，但由于受投照技术条件等多因素影响，不能准确有效判断电极与耳蜗的关系及其周围并发症的影响，因此评估价值有限。而MSCT由于能更直观准确显示电极在耳蜗内外的详尽信息，并能及时发现不良并发症，因此更具评估价值，可作为耳蜗植入术后的常规评价手段。

附图说明：图1-5为同一患者。图1 乳突改良Stenver位DR片，可清晰分辨电极，但不能判断电极与耳蜗的关系。图2 MSCT-MPR图 清晰显示电极位于耳蜗底圈，但有扭曲。图3 MSCT-CPR图 清晰显示电极在耳蜗底圈内扭曲，远端返折。图4 MSCT-MIP图 清晰显示电极全程走行。图5 MSCT-VR图 直接显示电极在耳蜗内的形态、走行及与耳蜗的空间关系。图6 MSCT-MPR图 正常植入电极在耳蜗内走行平滑，无扭曲。

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[10]Green KM,Bhatt YM,Saeed SR,et al.Chronological changes of stimulation levels in prelingually deafened children with cochlear implant[J].Acta Otolaryngol Suppl,2004,551(3):60-64.