Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物调查分析

石 禹 陈 霞 缪应祥 陈 敏

(江苏南通市第三人民医院药剂科,226006)

细菌对抗菌药物的耐药问题已成为全球最严重的公共卫生问题之一。在外科领域里,预防性使用抗菌药物确实在一定程度上降低了手术部位感染的发生率,但围手术期抗菌药物的滥用现象也随之产生。可见,加强抗菌药物的使用监测,对于遏制其滥用至关重要。本文通过对2007年7月～ 2010年7月我院外科常见病手术预防性使用抗菌药物的现状进行分析,旨在为制订院内预防性作用抗菌药物的原则和加强规范化管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 随机抽查我院 2007年 7月～ 2010年7月外科Ⅰ类切口手术病例,每月约35例,共1117例。

1.2 调查方法 采用回顾性调查方式,对每份病历逐项填写自行设计的《手术科室部分Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物调查表》。主要内容包括：一般情况、实验室检查情况、抗菌药物使用情况。一般情况：姓名、性别、年龄、住院天数、入出院诊断、出院结论、手术日期及持续时间、体温等。实验室检查情况：血象、尿、大便分析,肝、肾功能分析,微生物监测等。抗菌药物使用情况：药物的名称、用法用量、起止时间、术前0.5h～2h及术中用药情况等。

1.3 抗菌药物使用的合理性判断标准 参照国家卫生部、中医药管理局、卫生部联合发布的《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物合理使用管理办法》来判断抗菌药物的使用是否合理。具体评判标准见表1。

表1 围手术期预防性使用抗菌药物的合理性判断标准

2 结果

2.1 一般情况 944例Ⅰ类切口手术患者中,男556例,女 561例;年龄最小 8岁,最大 67岁,平均38.5岁;住院时间最短 2d,最长 28d,平均 11.5d;给药途径均为静脉给药;普外科357例,骨科176例,妇产科 134例,乳腺外科 233例,肝胆外科 134例,血管外科 49例,泌尿外科 34例。治疗结果：治愈 716例,好转 401例。

2.2 抗菌药物使用情况

2.2.1 抗菌药物的使用与联用情况 接受本次调查的1117例Ⅰ类切口手术患者中,围手术期未使用抗菌药物的患者有173例(15.49%)。预防性使用抗菌药物的 944例患者中,单一用药者 781例 (占69.92%),二联用药者 147例 (13.16%),三联用药者 16例 (1.43%)。

2.2.2 抗菌药物的品种 本次调查中,所使用抗菌药物的类别按使用率排序依次为第 1代头孢菌素类(333例 ,占 35.28%)、第 2代头孢菌素类 (170例 ,占18.01%)、头霉素类 (149例 ,占 15.78%)、硝咪唑类(88例 ,占 9.32%)、林可霉素类 (79例 ,占 8.37%)、青霉素类(51例,占 5.40%)、第 3代头孢菌素类(47例 ,占 4.98%)、大环类脂类 (44例 ,占 4.66%)、氨基苷 类 (6例,占 0.64%)、氟喹诺酮类 (5例,占0.53%)、其他 B～ 内酰胺类 (1例 ,占 0.11%),具体的药物品种及使用率详见表2。

表2 抗菌药物使用品种及使用例数

2.2.3 围手术期预防用药时间 首次用药时间在术前 24h以上者 123例 (13.03%),在术前 2h～ 24h者 134例 (14.19%),在术前 2h以内者 476例(50.42%),在术后者 211例(22.35%);术后抗菌药物使用时间不大于 48h者 317例 (33.58%),2d～3d者 341例 (36.12%),4d～ 7d者 241例 (25.53%),大于 7d者 45例 (4.77%)。

2.2.4 围手术期预防使用抗菌药物的不合理应用：见表 3。

表3 抗菌药物不合理应用表现形式

3 讨论

围手术期预防性使用抗菌药物的目的,在于防止特殊细菌浸入伤口或进入血液循环而发生继发感染。但围手术期抗菌药物的滥用现象也相当普遍。通过对我院外科手术预防性使用抗菌药物情况调查,笔者发现主要存在以下问题：

3.1 预防用药的最佳时机 预防用药给药时间非常重要,过早给药无益,根据《抗菌药物临床应用指导原则》[1]与《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)》[2],预防用药的最佳时机应在术前0.5h～2h,或麻醉开始时给药,使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。若手术超过3h应给第2剂(半衰期长的头孢曲松等例外)。如术前 0.5h～ 2h不用药,术后再用,错过细菌发生污染或定植的时间难达到预期效果[3]。本次调查1117次手术中,术前用药时间不当268例,手术超过 3h未追加 5例,共占不合理用药的40.75%,应引起高度重视。

3.2 预防用药品种选择 引起手术部位感染的病原菌,Ⅰ类切口手术以革兰阳性球菌为主。预防用药应选择针对手术部位感染常见病原菌的杀菌剂[3]。根据这一原则分析预防用药品种,有以下问题值得探讨：(1)氟喹诺酮类、大环类脂类、氟基苷类及第 3代头孢菌素对革兰阳性球菌的作用与第 1代头孢菌素相比不具优势,不宜用作Ⅰ类切口手术预防用药;但本次调查发现,临床各科室均有不正确选用以上几类抗菌药物等作为Ⅰ类切口手术的预防用药的现象,势必加重其耐药问题。 (2)Ⅰ类切口手术单一用药已足够,联合用药一般没必要;本次检查发现无指征联用51例,甚至有同时选用头霉素类联合硝咪唑类抗厌氧菌的重复用药现象,建议视情况联用具抗厌氧菌活性的硝基咪唑类药物,选用较为高档的奥硝唑也并无必要。 (3)青霉素类因抗菌谱、生物半衰期、细菌耐药率、包括安全性等方面均存在缺陷[4],不适合作为预防用药,本次调查发现依然有选用青霉素类作为预防用药的现象。

3.3 预防用药的持续时间 作为Ⅰ类清洁手术,术后多日给药并不能进一步降低手术感染率[5],需用药者不应超过 24h。如需长期用药应根据病情同时在病历中注明原因。过度用药会破坏人体内原有定植菌的平衡状态,大量杀灭敏感菌而使耐药菌过度繁殖,产生耐药菌株,这种被选择出来的病原菌造成的感染一旦出现,常常更加难以控制。本调查中,Ⅰ类切口手术术后持续用药一般在 1d～11d,平均4.8d;术后持续用药时间＞3d的病例241例(25.53%),＞ 7d的病例45例(4.77%),存在用药时间过长的现象。这不但造成卫生资源的极大浪费,还是导致细菌耐药的一个重要原因。

3.4 其它 本次检查还发现以下问题：(1)部分科室在应用抗菌药物时在抗菌药物中加用氯化钾、胰岛素等,建议抗菌药物临床使用应单独使用,避免因配伍其他药物引起药效降低或潜在不良反应发生。(2)标本送检率低,无法及时掌握病房细菌流行趋势及药物敏感情况,抗菌药物的使用长期处于经验用药状态,新药、广谱药物使用比例偏高。(3)病历中缺乏药品不良反应记录,无法全面评价抗菌药物使用的综合结果,也不利于远期药物评价工作。

综上所述,Ⅰ类切口手术预防用药的问题集中体现为用药指征把握不严、用药种类不当、用药时机不佳以及用药过度等,直接的后果是导致药品费用的上涨及细菌耐药株的增加。为此,应采取切实有效的措施,以遏制抗菌药物滥用的势头。加强临床药师对抗菌药物应用的监督;加强医务人员业务学习,提高业务水平;开展外科围手术期预防性使用抗菌药物的循证医学研究,规范围手术期抗菌药物预防用药的指征和方案,并将其作为院内医疗质量考评的一项内容长期监督实施,才能促使围手术期预防用药逐步走上正轨[6]。

1 国家卫生部.抗菌药物临床应用指导原则 [S].卫医发(2004)285号.

2 《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 (草案)Ⅱ [J].中华外科杂志.2003,41(7)：552～554.

3 李大魁.盛瑞媛.澳大利亚抗生素治疗指南 [M].第 10版.北京：中国医药科技出版社.2001,150～160.

4 卫生部合理用药专家委员会.中国医师药师临床用药指南[M].2009,4：4～6.

5 Song F,Glenny A M.Antim icrobial prophylaxis in colorectal su rgery：a systematic review of randomized con trolled trails[J].Br JSurg,2008,85(9)：1232.

6 谢中全.普外科手术患者预防性使用抗菌药物的调查[J].西部医学杂志 .2009,8(21)：1421～ 1423.