初次发病的腔隙性脑梗死患者认知功能评价

瞿学栋,邹华

腔隙性脑梗死(lacunar infarct,LI)占缺血性卒中病因的1/4左右,发生认知功能障碍的危险是普通人群的4～12倍[1-2]。近年来,人们认识到必须重视血管性危险因素及脑血管疾病对认知的影响,纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向。早期发现卒中患者的认知功能障碍并进行干预,对于预防血管性痴呆和促使神经功能恢复具有重要意义。本研究收集LI患者96例,通过神经心理学测验,对LI患者的认知功能改变及其影响因素进行评价。

1 对象和方法

1.1 对象 2008年1月～2009年3月本院神经内科门诊和住院的初次发病的腔隙性脑梗死患者96例,诊断符合1995年中华医学会第四届脑血管病会议制订标准[3]并经头部MRI检查证实。男性55例,女性41例。年龄56～87岁,平均(65.7±8.9)岁;其中,57例≥65岁,39例＜65岁。受教育年限:文盲 18例,小学20例,中学36例,大专以上22例,平均受教育年限(9.6±3.2)年。既往史:高血压 43例,糖尿病30例,血脂异常41例,冠心病13例,吸烟32例,共67例患者有1个或多个血管危险因素。头颅MRI显示梗死灶T1信号减低,T2信号增高,弥散加权成像(DWI)呈高信号。直径为2～15 mm。病灶位于脑叶(额、颞、顶、枕)35例(36.5%),其中额叶 10例(10.4%);位于丘脑及基底节42例(43.8%);位于脑干及小脑19例(19.8%)。单发病灶40例,多发病灶(≥2个)56例。排除标准:①颈内动脉高度狭窄、大血管病变的病灶、分水岭部位脑梗死及脑白质变性患者;②颅内占位疾病、脑血管病以外原因导致的抑郁及精神障碍者、甲状腺功能低下、维生素B12缺乏、酒精依赖及严重的肝、肾功能障碍患者。

对照组40例为本院门诊无神经精神疾病病史和其他导致认知功能障碍及抑郁病史的患者,其中男性22例,女性18例,年龄55～ 84岁,平均(64.3±10.5)岁。文化程度:文盲 7例,小学8例,中学 15例,大专以上10例,平均受教育年限(10.3±2.6)年。既往史:高血压17例,糖尿病11例,血脂异常16例,冠心病5例,吸烟11例。神经系统检查均正常,头部MRI检查无脑梗死。

所有受试对象均为右利手。病例组与对照组在年龄、性别、受教育程度及血管危险因素方面比较无显著性差异。

1.2 认知功能测验 认知功能测试检查在发病1周内进行,取得被测试者的同意和合作。

1.2.1 简易精神状态检查量表(MMSE) 总分为30分,文盲＜17分,小学＜20分,中学及以上＜24分为异常。

1.2.2 数字广度测验(DST) 读一组数字给受试者听,要求立即背诵,分顺背和倒背,两者分别进行,顺背和倒背的最高位数相加即为最终得分。

1.2.3 词语流畅性测验(VFT) 要求受试者在 1 min内尽可能多地说出动物名称,以回答正确的个数评分。

1.2.4 画钟测验(CDT) 要求受试者在白纸上画出一个钟表的表盘,把数字放在正确的位置上,并用表针标出11:20的位置。画出闭锁的圆得1分,将数字安放在正确的位置得1分,表盘上包括全部12个正确的数字得1分,将指针安放在正确的位置得1分,总分为4分,＜4分为异常。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 10.0统计软件进行分析。计数资料比较采用χ2检验,计量资料比较采用t检验与方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 认知功能 与对照组相比,LI患者 MMSE、DST、VFT和CDT评分均降低(P＜0.05)。见表1。LI患者中37例(38.5%)有认知障碍,而对照组为5例(12.5%)(P＜0.01)。

2.2 相关因素 与单发病灶组比较,多发病灶组的MMSE、DST、VFT和CDT评分减低(P＜0.05);与其他部位梗死组比较,额叶、丘脑及基底节梗死患者的MMSE、DST、VFT和CDT评分减低(P＜0.05);与无血管危险因素患者相比,有血管危险因素患者的MMSE评分降低(P＜0.05)。见表2。

表1 LI组与对照组认知功能比较

表2 不同分组下LI患者认知功能的比较

3 讨论

血管性认知障碍(vascular cognitive impairment,VCI)是由脑血管病危险因素(如高血压、心脏病、糖尿病和高血脂等)、明显(如脑梗死和脑出血等)或不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血等)引起的从轻度认知障碍到痴呆的综合征[4]。脑皮质下缺血性血管病主要为脑内微小血管病变产生小灶脑组织缺血坏死所致,影像学上表现为腔隙性脑梗死和缺血性白质病变,临床上突出的认知功能障碍特点是注意损害,信息处理速度和执行功能下降。近年来研究表明,皮质下小血管病是VCI非常重要和常见的病变原因,LI与认知功能障碍关系密切[1-2]。认知功能损害不但增加卒中患者的痴呆转化率,也可影响卒中患者的神经功能康复,甚至可增加卒中患者的死亡风险。1～2个腔隙性梗死灶可使痴呆风险增加20倍。1年内的死亡率很低,但5年内的卒中死亡率是普通人群的4倍以上。

MMSE是应用广泛的认知检查工具,但不能检查执行功能,其3个单词的回忆测验对轻度VCI可能不敏感,而词语流畅性测验、联线测验和画钟测验较为合适。MMSE与其他认知测验工具搭配使用,可提高对认知功能障碍检测的敏感性。本研究中,MMSE反映总体认知功能,DST反映即刻记忆和注意,VFT和CDT测验则主要用于评估执行功能。

脑梗死后是否引起认知功能障碍与梗死灶的体积、数量和部位有关。早期研究认为,梗死体积超过50 mm3会发生痴呆。而事实上,小的梗死体积(1～30 ml)也会出现痴呆[1]。对皮质下小血管病而言,梗死灶数目和梗死部位与认知功能损害的相关性比梗死体积更密切[5]。研究表明,LI患者的病灶数目与认知功能障碍存在密切联系,多发病灶的LI患者易出现认知功能障碍[2,6]。多数研究认为,脑梗死部位对认知功能起着重要作用。不同部位对脑功能的重要性不同,大脑皮质、皮质下白质、丘脑、基底节、额叶、颞叶、顶叶及幕下等部位的梗死都会引起认知功能减退[7-8]。目前认为,皮质下小血管病变所致的认知功能减退常与额叶-皮质下环路结构损害有关,额叶、丘脑和基底节部位的LI与认知功能障碍有密切联系[6,9]。本研究显示,病灶数目和部位都是影响LI患者认知功能障碍的重要因素,与一些国外学者[1,2,5,9]的研究结果相符。

许多研究表明,血管危险因素,如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏病、吸烟等,不仅可引起卒中,而且也与卒中后认知功能减退密切相关;其中以高血压和糖尿病的证据最为充分;血管危险因素越多,认知功能下降越显著[10-11]。LI的主要危险因素是高血压和糖尿病。长期高血压可以引起脑小动脉透明变性,微细动脉粥样硬化及纤维素样坏死,最终导致神经元变性、细胞死亡和认知功能障碍。糖尿病微血管病变使脑血流量减少,导致认知功能减退。研究发现,患者通常有多个血管危险因素,而且认知功能减退可能是多个因素共同作用的结果[6]。研究表明,心脏病和吸烟也是认知功能减退的重要危险因素;在认知衰退的人群中,心脏病的患病率为56.1%,正常对照组为24.5%,具有显著性差异[12]。血流动力学因素、脑的低灌注和低代谢是心脏病患者认知损害的原因。高血压和其他血管危险因素,如糖尿病或心脏病共同存在时,认知障碍的风险进一步加大。本组资料也显示,血管危险因素是引起认知功能障碍的因素。对血管危险因素进行干预,可能改善认知功能,延缓向痴呆的发展。

目前认为,脑梗死认知功能障碍的机制可能是脑梗死后缺血性损害与神经退行性病变的相互作用的结果,包括:①急性缺血使脑组织软化坏死;②慢性缺血引起脑白质损伤,轴突运输受损,信息传递障碍;③神经元损伤和丢失是导致临床症状、体征和各种认知功能减退的最终环节;④伴糖尿病、高血压等患者的脑小血管病使神经纤维直接受损,加重认知功能损害程度。磁共振质子波谱检查发现,LI患者存在神经代谢产物降低,N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率较低,这种减少可导致认知功能降低。

综上所述,LI患者存在认知功能障碍。认知功能障碍包括记忆、注意和执行功能等多个领域。病灶数目、病灶部位以及血管危险因素都是影响认知功能障碍发生的重要因素。因此,必须高度重视LI患者的认知功能问题,控制血管危险因素,对未达到痴呆标准的认知损害患者进行临床早期预防和干预。

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