早期康复对肘关节骨折术后功能恢复的影响

廖亮华,江兴妹,叶志卫,罗林坡,潘洁

肘关节骨折是临床上较常见疾病,占全部骨折7%[1]。术后如果限制关节活动,由于肘关节上下关节面接触弧度大,吻合紧密,很容易导致骨性活动障碍。规范复位、固定和早期康复,对骨折愈合和关节的最大功能恢复有积极作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月～2009年1月在本院手外科手术的57例肘关节骨折患者,其中男性37例,女性20例,平均年龄47.6岁。全部患者采用切开复位内固定术。术后至康复介入时间3～30 d,根据手术后康复介入的时间分为两组,其中早期组29例,术后第3天即介入康复;延迟组28例,术后30 d后X线检查骨折部位对位正确、稳定,伤口已拆线,取下外固定后介入康复。两组一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料(n)

1.2 方法

1.2.1 早期组 术后即介入康复治疗。包括:①术后卧床时垫高患肢;②术后第3天开始患肢未被固定的关节各个方向的全范围活动,每个关节活动15～20次/d;③在复位稳定5 d后局部疼痛减轻时,开始被固定区域肱二头肌和肱三头肌的等长收缩训练,可从轻度收缩开始,每次收缩持续10 s,每次练习收缩15次;④术后7 d后腕关节活动,包括主动屈伸腕练习,手部最大握拳及伸指练习,同时进行肩关节内外旋和划圈活动;⑤骨折外固定2周后,每天取下外固定物,辅以蜡疗促进血液循环,消肿,每次15 min;关节面内固定牢固时,开始持续被动运动(CPM)治疗,活动幅度从无痛范围开始,以后酌情增加,每天30 min;施以关节松动术,采用Ⅰ～Ⅱ级手法,以不引起明显疼痛为宜,避免引起骨折移位,每次15 min,然后做主动最大范围屈伸肘关节及前臂内外旋各10次;手法治疗后立即冰袋敷10 min;⑥3周以后,未被固定的关节可渐进性抗阻练习,先采用徒手抗阻方式进行,力量轻柔;待患者适应后,再采用肩、肘、腕关节活动器进行训练;同时鼓励患者日常生活训练,如吃饭、穿脱衣服、梳头、旋转门手柄、拧手巾洗脸等。总疗程8～10周,平均(7.4±1.5)周。

1.2.2 延迟组 患者早期没有系统康复介入,患者X线检查骨折对位正确、稳定,取下外固定后进行康复治疗,包括:①患肢各关节的关节活动度(ROM)训练和肘关节的CPM 治疗;②关节松动术治疗:根据关节解剖结构及运动受限方向,可施以不同治疗方法,对构成肘关节的肱尺关节、肱桡关节及尺桡近端关节进行分离牵引、长轴牵引、后向前滑动以及侧向滑动等,采用Ⅱ～Ⅲ级手法,以不引起明显疼痛为宜,每次30 min;同时鼓励患者主动进行屈伸肘关节及前臂内外旋训练,每日2次,每次5 min;手法结束后,冰袋敷10 min;③对肘关节伸展与0°位之间差值在30°以下的患者施以蜡疗,配合肘关节伸直功能牵引,用特制的牵引器稳定固定肘关节,先以1.5 kg沙袋作肘关节伸直功能牵引,逐渐增加沙袋重量,以患者可以忍受,不引起反射性肌痉挛为度,每次牵引15 min;牵引完后进行按摩局部促进血液循环、松解粘连;④患者站墙前适当位置,双手掌心对墙,利用身体力量向前推,使肘关节屈曲,然后用臂力推墙,使肘关节伸展,训练屈伸肘各10次,每天2次;⑤抗阻训练和日常生活训练同早期组。总疗程12～16周,平均(14.3±1.6)周。

1.3 肘关节功能评定 两组患者采用Mayo肘关节功能评分[2]及ROM评定。Mayo肘关节功能评分系统分为以下几项内容:疼痛、关节活动范围、关节稳定性以及活动能力(ADL),总分100分,总分≥90分为优,75～89分为良,60～74分为可,＜60分为差。两组患者随访1年后肘关节活动障碍例数。肘关节活动障碍指肘关节活动范围与健侧比较,差值＞10°。

1.4 统计学方法 用SPSS 10.0统计软件,计量资料采用t检验,计数资料比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

早期组29例患者Mayo肘关节评分均为优(≥90分),其中 20例100分,9例＞94分。延迟组 20例Mayo肘关节评分为优,其中6例＞94分,14例＞89分;8例为良(＞84分)。两组患者Mayo肘关节评分(P＜0.01)、ROM(P＜0.05)均有显著显著性差异。见表2、表3。随访1年后,两组ADL均正常,X线检查见骨折愈合良好,肘关节活动障碍早期组2例,延迟组8例(χ2=4.626,P＜0.05)。

表2 两组患者肘关节Mayo评分

表3 两组患者肘关节ROM(°)

3 讨论

由于肘关节解剖特性,创伤后很容易发生功能障碍。关节制动5～7 d就会出现肌腹缩短;超过3周,关节周围疏松的结缔组织会变为致密的结缔组织[3]。术后制动引起血液和淋巴瘀滞,组织水肿,渗出的浆液纤维蛋白在关节囊皱壁和滑膜反折处以及肌肉间形成粘连;制动使关节软骨营养障碍,使其萎缩、坏死、纤维化;制动使滑液囊干涸、粘连、消失,使其关节狭窄而导致粘连[4]。骨折切开内固定方法主要为钢板螺丝钉及克氏针钢针张力带内固定,固定是促进骨折愈合的关键,但制动使得关节周围健康组织所受应力下降,从而导致肌肉萎缩、骨密度下降、软骨和关节囊等组织退变、肌键及韧带的抗张强度下降等一系列变化[5]。为了避免肘关节功能障碍,必须尽早进行以关节运动治疗为主的综合康复治疗。

早期组患者在术后即开始被动活动。肌肉活动能促进血液和淋巴循环,改善肌肉和骨骼的营养状况,防止废用性萎缩。肌肉等长收缩能使肌腹和肌腱向近端滑移,防止、减轻粘连,使新生血管较快生长;又可通过肌肉收缩,产生纵向挤压,稳定骨折后复位的位置,保护新生的血管和细胞,促进新循环产生;同时等长收缩时肌肉无氧代谢产生的乳酸刺激肌肉微循环血管扩张,利于组织摄取营养。早期CPM治疗促进滑液向关节软骨的渗透和扩散,增加滑液分泌和吸收作用,改善关节营养代谢;刺激间质细胞分化为关节软骨细胞,修复损伤的关节软骨[6-7];防止纤维挛缩和松解粘连,减轻韧带萎缩;减轻疼痛。同时结合辅助运动、主动运动和日常生活训练,可以加速能量供应和代谢的转运速度,增加骨折处应力刺激,可促进骨母细胞增生、骨痂成熟与改建;同时运动神经发放冲动增强,不仅加强了神经对肌肉的营养作用,还提高了肌肉组织中骨骼肌受体对雄激素的敏感性,促进肌肉蛋白含量、肌梭及梭内肌纤维形态的修复[5],促进功能的恢复。早期组经康复治疗后,患者关节功能Mayo评分达到优,肘关节旋前和旋后均达到满意程度,随访1年后2例功能障碍。

延迟组患者治疗时已出现不同程度关节粘连,主要采用蜡疗配合伸直功能牵引、关节松动技术、CPM治疗等。蜡疗配合功能牵引有利于缓解痉挛,使挛缩及粘连的纤维组织产生塑性延长。关节松动术促进关节液流动,增加关节营养;保持或增加组织伸展性;增加本体反馈功能;改善关节活动范围,缓解疼痛。在骨折愈合后期,骨痂还需要经过一个强固和改造过程,使骨痂的组成和排列完全符合生理功能需要,这一过程只有通过运动和使用才能完成[3]。延迟组患者虽然较治疗前有明显进步,但仍有8例未达到优的水平,随访1年后8例有功能障碍。

在治疗过程期间,需定期拍片,以了解肘关节及骨痂生长情况,对骨折内固定的稳定性进行客观评价,不断调整治疗力度;应遵照循序渐进原则,早期被动手法应缓慢、轻柔,避免产生过强过快的运动,以免造成骨折移位或出现继发性损伤。患者出院后按家庭康复计划渐进增强肌力、耐力,提高关节稳定性、日常活动能力和本体感觉。因此,良好的骨科临床治疗是肢体功能恢复的前提,而早期康复治疗则是最大限度发挥肢体功能的保证。

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:301.

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