成人与儿童髓母细胞瘤临床特点的分析

张绪新， 关俊宏， 陈 铎， 吕 涛

髓母细胞瘤(Medulloblastoma，MB)是中枢神经系统的神经上皮性肿瘤，是恶性程度高而且预后较差的胚胎性肿瘤。通过对中国医科大学附属盛京医院神经外科1995年7月至2007年7月间收治的109例经手术和病理证实的髓母细胞瘤病例进行回顾性分析，并结合文献探讨成人与儿童髓母细胞瘤的临床特点及预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组109例，男74例，女35例，年龄3～55岁，平均14.8岁。年龄≥16岁的26例为成人组，年龄＜16岁的83例为儿童组。肿瘤位于小脑半球22例，小脑蚓部61例，第四脑室24例，小脑幕上2例，详见表1。

表1 成人组与儿童组的一般资料对比(例)

1.2 临床表现 患者主要表现为颅内压增高和小脑损害体征。头痛、头晕106例，伴恶心、呕吐92例，小脑共济失调症状64例，视乳头水肿96例，视力减退18例，强迫头位19例。成人组病程5天～1.5年，平均3.8个月，儿童组病程14天～11个月，平均5.3个月。

1.3 影像学检查 CT表现为圆形、类圆形的高、等或低密度影，以稍高密度或等密度影多见，瘤内可有钙化、囊变及坏死，可有不同程度的增强表现。MRI表现为长或等T1，长或等T2，部分为混杂信号，实性部分信号与脑灰质相似或略低，肿瘤内部可见囊变坏死区，囊变部分呈较均匀的长T1、长T2信号，囊变位于病灶一侧或中心，病灶边缘多不清。肿瘤实性部分不同程度强化。

1.4 治疗方法 全组患者均在显微镜下行肿瘤切除术。术中见肿瘤多呈灰红色，血供较丰富，质地多数较软，伴有钙化、囊变，与正常脑组织边界不清。16例患者的肿瘤与脑干粘连紧密，给予次全切除。术后4例患者放弃后续治疗，105例患者术后2周开始接受肿瘤局部放疗和全脑加全脊髓放疗，其中22例放疗患者同时接受静脉化疗。

1.5 统计学方法 应用 SPSS 11.5统计软件包进行统计学分析，患者生存率采用χ2检验。

2 结果

全组109例均完成手术，成人组肿瘤全切除22例，全切率84.6%(22/26)，儿童组肿瘤全切除71例，全切率85.5%(71/83)。术后病理均证实为髓母细胞瘤。

成人组26例均行手术后放疗，其中4例同时行化疗。儿童组79例行手术后放疗，其中18例同时行化疗;4例患儿术后因脑干反应较重，家属放弃治疗，1周内死亡。

101例获术后随访，4例失访。术后原位复发10例，转移到其他部位7例。随访病例中最长1例(成人组)已存活8年9个月。成人组和儿童组术后平均生存时间分别为69.6个月、32.3个月，术后3 年生存率分别为 80.8%(21/26)、42.2%(35/83)，术后 5 年生存率为 69.2%(18/26)、25.3%(21/83)(见表 2)。两组3年生存率比较，P＜0.05，差异有统计学意义;5年生存率比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

表2 两组手术方式、术后放化疗及随访结果比较

3 讨论

髓母细胞瘤是由原始神经干细胞演化而来，属于原始神经外胚层肿瘤，是一种神经母细胞瘤，恶性度较高。多发生于儿童，但近年文献统计成人发病率有增高趋势，占成人中枢神经系统肿瘤的3%［1］。成人与儿童髓母细胞瘤存在较大差异。

3.1 起源部位不同 髓母细胞瘤的发生是由于原始髓样上皮未继续分化的结果，其起源于第四脑室顶部后髓帆原始神经上皮细胞的残余，这种原始细胞在胚胎发育期向外移形成小脑外颗粒层。成人髓母细胞瘤多起自于小脑外颗粒细胞层，而儿童髓母细胞瘤则多发于后髓帆室管膜增殖中心的原始细胞［2］。

3.2 发病部位不同 髓母细胞瘤一般发生在后颅窝。儿童髓母细胞瘤多位于中线部位，发生在小脑蚓部及第四脑室，小脑半球较少;而成人髓母细胞瘤起源的小脑外颗粒细胞层细胞位于小脑软膜下分子层表面，故成人髓母细胞瘤多位于小脑表面部位，小脑蚓部及第四脑室较少。位于中线的肿瘤较位于小脑半球者更易沿脑室系统通过脑脊液转移，这也是儿童髓母细胞瘤比成人髓母细胞瘤预后差的原因之一。此外，髓母细胞瘤还可以发生在小脑幕上，本组有2例，均为成人。

3.3 临床表现不同 虽然髓母细胞瘤的主要表现为颅内压增高和小脑损害体征，但由于成人颅缝已经闭合，与儿童髓母细胞瘤相比，具有病程短、起病急，颅内压增高症状更加明显的特点，本组病例也证实了这一点。成人髓母细胞瘤因偏居小脑半球一侧，出现共济失调等小脑功能障碍症状较早;而儿童髓母细胞瘤多位于中线，更易发生脑积水。

3.4 影像学表现不同 成人髓母细胞瘤多为促纤维增生型，瘤中存在促结缔组织增生组织成分，瘤体密度接近于脑实质，CT表现为圆形、类圆形的高、等或低密度影，一般以稍高密度或等密度影多见，瘤内钙化、囊变及坏死较多;儿童髓母细胞瘤细胞呈密集排列为典型或不典型Homer-Wright菊形团，CT平扫常为较高密度影，瘤内钙化、囊变及坏死较少见。成人髓母细胞瘤的实质部分细胞密集，浆核比例高，信号与脑灰质相似或略低，肿瘤深部多见囊变坏死区，囊变部分呈较均匀的长T1、长T2信号，囊变位于病灶一侧或中心，病灶边缘多不清，肿瘤实性部分中度强化，或有延迟强化的趋势，而儿童组多明显强化。

3.5 成人髓母细胞瘤更容易被误诊 由于成人髓母细胞瘤较少见，术前影像诊断学准确性偏低，故常误诊为室管膜瘤、胶质瘤、血管母细胞瘤、脑膜瘤、转移瘤等其他神经系统肿瘤。鉴别时最重要的是在分析过程中应考虑到髓母细胞瘤的可能。

3.6 手术治疗 原则是在不影响周围神经组织、不增加手术风险和并发症的前提下尽量将肿瘤全切除，过多肿瘤残留将导致预后差。儿童髓母细胞瘤多位于中线部位，当侵袭脑干时切莫强行切除肿瘤，为避免脑干损伤在第四脑室底部与脑干粘连较紧密处可残留一薄层肿瘤组织，但第四脑室上端导水管开口处的肿瘤要尽可能切除，以解除梗阻，恢复脑脊液循环通路。成人髓母细胞瘤多偏居小脑半球侧，且肿瘤内含纤维组织丰富，手术时可先阻断两侧部分血管，做瘤内减压切除，待肿瘤缩小后行肿瘤边界切除。操作中尤其要注意妥善保护双侧小脑上/后下动脉及其延髓支，在处理肿瘤供血动脉时一定要先确认该血管是否为进入脑干的返动脉，若为脑干的返动脉要加以保护，以免损伤后引发脑干缺血及功能衰竭。此外，手术中要减少牵拉损伤，尽量保护供应小脑半球的血管，从而减少术后小脑性共济失调的发生［3］。

3.7 放、化疗 髓母细胞瘤恶性度极高，肿瘤细胞脱落可以在蛛网膜下腔种植，术后需行肿瘤局部、全脑加全脊髓放疗以及化疗等综合治疗。近年来后颅窝放疗技术精确度的不断提高，使得术后放疗的效果提高。高剂量化疗联合自体干细胞移植治疗复发髓母细胞瘤也取得较好效果［4-5］。成人髓母细胞瘤患者与儿童相比，身体耐受力强，为术后早期足量放疗提供了必要的条件。儿童患者术后放、化疗存在认知障碍、生长发育迟缓和血液系统抑制等并发症，使得综合治疗较为棘手，这也是成人组预后好于儿童组的原因之一。Padovani等［6］统计了法国多中心诊疗的253例成人髓母细胞瘤的临床资料，显示术后辅助放、化疗的5年和10年总生存率分别为72%和55%。

综上，成人与儿童髓母细胞瘤的好发部位、发生机制以及术后放、化疗耐受程度不同，成人髓母细胞瘤的预后好于儿童髓母细胞瘤。

［1］ Spreafico F，Massimino M，Gandola L，et al.Survival of adults treated for medulloblastoma using pediatric protocols［J］.Eur J Cancer，2005，41(9):1304-1310.

［2］ 刘保国，漆松涛，彭玉平，等.成人髓母细胞瘤的临床特点与治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2005，10(6):424-427.

［3］ Verlooy J，Mosseri V，Bracard S，et al.Treatment of high risk medulloblastomas in children above the age of 3 years:a SFOP study［J］.Eur J Cancer，2006，42(17):3004-3014.

［4］ Dunkel IJ，Gardner SL，Garvin JH Jr，et al.High-dose carboplatin，thiotepa，and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with previously irradiated recurrent medulloblastoma［J］.Neuro Oncol，2010，12(3):297-303.

［5］ Ridola V，Grill J，Doz F，et al.High-dose chemotherapy with autologous stem cell rescue followed by posterior fossa irradiation for local medulloblastoma recurrence or progression after conventional chemotherapy［J］.Cancer，2007，110(1):156-163.

［6］ Padovani L，Sunyach MP，Perol D，et al.Common strategy for adult and pediatric medulloblastoma:a multicenter series of 253 adults［J］.Int J Radiati Oncol Biol Phys，2007，68(2):433-440.