持续性不卧床式腹膜透析患者腹腔内使用万古霉素的治疗药物监测

盛晓燕，韩庆烽，熊歆，段京莉#（.北京大学第三医院药剂科，北京市009；.北京大学第三医院肾内科，北京市 009）

腹膜透析相关性腹膜炎是慢性肾功能衰竭尿毒症患者进行持续性不卧床式腹膜透析最常见的并发症，严重者可导致患者退出腹膜透析，甚至危及生命，因此腹膜炎的预防与治疗受到广泛关注[1]。在腹膜透析相关性腹膜炎的初始抗生素治疗方面，国际腹膜透析学会2005版的《腹膜透析相关性感染的建议》（Peritoneal dialysis—related infections recommendations：2005 Update[2]）中推荐对于革兰阳性菌可以选用万古霉素或头孢菌素，革兰阴性菌可以选用第3代头孢菌素或氨基糖苷类抗生素，若致病菌株为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），必须选用万古霉素。万古霉素是三环糖肽类抗生素，临床主要用于MRSA和耐药革兰阳性菌所致的感染。万古霉素主要经肾脏排泄，正常成年人的消除半衰期为4～11 h，平均为6 h，但严重肾功能不全者半衰期可以延长至7.5 d左右[3]。腹膜透析对于万古霉素清除率的影响目前并无明确数据，但对患者残存肾功能的发挥起着重要作用[4]。万古霉素肾毒性发生率为5%[5]。万古霉素用于腹膜透析相关性腹膜炎患者临床多采用腹腔内用药，这种给药方式下万古霉素的药动学及其对患者残存肾功能的影响目前国内、外都研究甚少，给药方案还没有一致的推荐意见。本研究通过对持续性不卧床式腹膜透析患者腹腔内使用万古霉素进行治疗药物监测，对我院肾内科腹腔内使用万古霉素的用药方案进行评价，为临床合理用药提供依据。

1 材料

1.1 仪器

1100高效液相色谱仪，包括G1311A Quatpump泵、G1314A紫外检测器、Chemstation工作站；GB204电子天平（瑞士梅特勒-托利多公司）；BT25S电子天平（德国赛多利斯公司）；YKH-Ⅱ液体快速混合器（江西医疗器械厂）；RJ-TGL-16B离心机（江西瑞江离心机厂）；BF-2000氮气吹干仪（北京八方世纪科技有限公司）。

1.2 试药

注射用盐酸万古霉素（美国礼来公司，规格：每支500 mg，批号：WM18362）；万古霉素标准品（中国药品生物制品检定所，相当于1 007 IU·mg－1，批号：100360-200301）；内标：替硝唑标准品（中国药品生物制品检定所，含量≥99.0%，批号：100336-200703）；腹膜透析液（广州百特医疗用品有限公司，葡萄糖浓度：1.5%或 2.5%，钙离子浓度：1.75 mmol·L－1或1.25 mmol·L－1）；硫酸锌（北京化工厂，批号：0360-200301）；甲醇、乙腈为色谱纯，磷酸二氢钾为分析纯，水为去离子超纯水。

2 方法与结果

2.1 色谱条件

色谱柱：Agilent XDB C18（150 mm×4.6 mm，5 μm）；检测波长：225 nm；流速：1.0 mL·min－1；进样量20 μL；血样及腹膜透析液均采用梯度洗脱。

血样：流动相A为0.05 mol·L－1磷酸二氢钾缓冲液（用磷酸调pH值至2.95）；流动相B为乙腈。洗脱梯度：0～4 min，流动相B为9%；4～9 min，流动相B从9%线性增至25%；9～10 min，流动相B从25%线性降至9%；10～14 min，流动相B为9%。

腹膜透析液：流动相A为0.05 mol·L－1磷酸二氢钾缓冲液（用磷酸调pH值至2.95）；流动相B为甲醇。洗脱梯度：0～6 min，流动相B从18%线性增至27%；6～7 min，流动相B从27%线性降至18%；7～10 min，流动相B为9%。

万古霉素与内标峰形良好，分离完全，血浆和腹膜透析液中杂质不干扰样品测定。血浆和腹膜透析液中万古霉素色谱图见图1。

2.2 试验溶液的制备

准确称取万古霉素标准品25.6 mg，用超纯水定容于10 mL容量瓶，摇匀，配成2.56 mg·mL－1的贮备液置于4℃冰箱保存。采用倍比稀释法用超纯水稀释成10、20、40、80、160、320、640、1 280、2 560 μg·mL－1系列浓度的标准曲线工作液及30、420、1 000 μg·mL－13种浓度的血浆质控工作液和20、1 000、1 775 μg·mL－1的腹膜透析液质控工作液。另准确称取替硝唑标准品1.0 mg，置于5 mL容量瓶，用超纯水稀释至刻度，摇匀，配成0.2 mg·mL－1内标溶液，置于4℃冰箱保存。

图1 高效液相色谱图A.血浆+42 μg·mL－1万古霉素标准溶液+内标溶液；B.患者的血浆样品；C.腹膜透析液+100 μg·mL－1万古霉素标准溶液+内标溶液；D.患者的腹膜透析液样品；1.万古霉素；2.替硝唑Fig 1 HPLC chromatogramsA.plasma+42 μg·mL－1vancomycin control+internal standard；B.plasma sample of patient；C.peritoneal dialysis solution+100 μg·mL －1vancomycin control+internal standard；D.peritoneal dialysis solution of patient；1.vancomycin；2.tinidazole

2.3 给药方案及样品采集

因慢性肾功能衰竭尿毒症行腹膜透析患者6例，男、女各3例，患者于2009年8月～12月因腹膜透析相关性腹膜炎于我院肾内科就诊，患者年龄40～76岁，平均体质量（65.6±15.1）kg，肌酐清除率（CCr）＜10 mL·min－1，尿量100～500 mL·d－1，行持续性不卧床式腹膜透析（CAPD）治疗，每日行4次交换，腹膜透析液剂量为2 L。患者因腹膜炎使用万古霉素，1 g万古霉素加入2 L腹膜透析液中（浓度0.5%），在10 min内灌入腹腔，留腹过夜（10 h），连续使用2 d，与万古霉素同时加入腹膜透析液中的还有头孢他啶1 g。第1天给药后2、10 h（第1次腹膜透析液引流前），第4、5、7天各取前臂静脉血2 mL。同时，在首次给药前2 d留取每次的腹膜透析液样品各10 mL，第3、4、5、6、7天留取该日首次交换下来的腹膜透析液样品各10 mL。

2.4 样品预处理

2.4.1 血浆：取血浆200 μL，加内标溶液25 μL，涡旋混匀30 s，加乙腈500 μL，涡旋混匀1 min，于15 000 r·min－1离心5 min。取上清液于离心管中，室温下氮气吹干。加入流动相100 μL，涡旋混匀1 min，取20 μL进样。

2.4.2 腹膜透析液：取腹膜透析液200 μL，加内标溶液50 μL，涡旋混匀30 s，加硫酸锌100 μL，涡旋混匀1 min；于15 000 r·min－1离心10 min，取上清液20 μL进样。

2.5 标准曲线的制备

2.5.1 血浆：精密量取不同浓度的万古霉素工作液，用空白血浆稀释成 1、2、4、8、16、32、64、128 μg·mL－1系列浓度，按“2.4.1”项下方法处理后，进样分析，记录色谱。以样品峰面积与内标峰面积比值（Y）为纵坐标，样品浓度（X）为横坐标，以1/X2为权重，进行线性回归，得回归方程为：Y=0.035 4X+0.041 3（r＝0.999 4）。结果表明，万古霉素血药浓度在1～128 μg·mL－1范围内线性关系良好，定量下限1 μg·mL－1。

2.5.2 腹膜透析液：精密量取不同浓度的万古霉素工作液，用空白腹膜透析液稀释成1、4、8、32、64、128、256 μg·mL－1系列浓度，按“2.4.2”项下方法处理后，进样分析记录色谱。以样品峰面积与内标峰面积比值（Y）为纵坐标，样品浓度（X）为横坐标，以1/X2为权重，进行线性回归，得回归方程为：Y＝0.040 9X－0.002 1（r＝0.999 4）。结果表明，万古霉素的腹膜透析液药物浓度在1～256 μg·mL－1范围内线性关系良好，定量下限为1 μg·mL－1。

2.6 方法精密度及稳定性试验

2.6.1 血浆：精密量取不同浓度的万古霉素工作液，用空白血浆稀释成3、42、100 μg·mL－1的质控样品，每种浓度做5份，一共做3批，按“2.4.1”项下方法处理后，于3 d内每日连续测定5次，按其峰面积求得浓度，计算日内和日间RSD。另再制备3种浓度的质控样品，每种浓度做3份，分别于室温放置4 h和8 h后考察室温稳定性；同法考察样品经3个冻融周期的稳定性。血浆中万古霉素的精密度与稳定性试验结果见表1。

表1 血浆中万古霉素的精密度与稳定性试验结果Tab 1 Results of precision and stability test of vancomycin in plasma

2.6.2 腹膜透析液：精密量取不同浓度的万古霉素工作液，用空白腹膜透析液稀释成2、100、177.5 μg·mL－1的质控样品。每个浓度做5份，一共做3批，按“2.4.2”项下方法处理后，于3 d内每日连续测定5次，按其峰面积求得浓度，计算日内和日间RSD。另再制备3种浓度的质控样品，每种浓度做3份，分别在室温放置2、4、6、8 h后考察室温稳定性；同法考察样品经3个冻融周期的稳定性。腹膜透析液中万古霉素的精密度与稳定性试验结果见表2。

表2 腹膜透析液中万古霉素的精密度与稳定性试验结果Tab 2 Results of precision and stability test of vancomycin in peritoneal dialysis solution

2.7 治疗药物监测

利用上述建立的高效液相色谱法对收集到的万古霉素血浆和腹膜透析液样品进行分析并根据获得的药物浓度值对治疗方案进行评价。记录患者治疗期间的各种临床指标并对不良反应进行监测，重点监测项目包括休克、过敏样症状、肝肾功能的变化、血液系统的变化、消化系统症状、皮肤综合征等。另据公式计算每日由腹膜透析液清除的万古霉素总量和万古霉素腹腔内给药的生物利用度。其中，每日由腹膜透析液清除的万古霉素总量＝该日腹膜透析液中万古霉素的平均浓度×腹膜透析液总量；万古霉素腹腔内给药的生物利用度＝（加入的万古霉素总量－给药结束（10 h）后腹膜透析液中万古霉素的浓度×腹膜透析液的量）/加入的万古霉素总量。

给药后10 h（第1次腹膜透析液放出来前）患者的血浆药物浓度为21.71 μg·mL－1，最低血药浓度（下次给药前）为11.39 μg·mL－1。从第2天（给药结束）至第7天，腹膜透析液中药物浓度持续下降，到第7天腹膜透析液中的药物浓度为5.62 μg·mL－1，已经低于有效范围。根据计算公式，万古霉素加入腹膜透析液中给药的生物利用度为93.27%。血浆及腹膜透析液中测得的万古霉素浓度平均值及清除量见表3。

表3 血浆及腹膜透析液中测得的万古霉素浓度平均值及清除量Tab 3 Mean concentrations and cleaning amount of vancomycin in plasma and peritoneal dialysis solution

根据细菌培养结果，其中3例患者于第8、9天继续使用万古霉素，另3例患者改为应用其它敏感的抗生素。患者用药前、后肾功能无显著性变化（见表4），患者治疗过程中未监测到与万古霉素使用有关的不良反应。

表4 患者用药前、后肾功能的变化（±s ，n＝6）Tab 4 The change of patients’renal function before and after administration（±s ，n＝6）

表4 患者用药前、后肾功能的变化（±s ，n＝6）Tab 4 The change of patients’renal function before and after administration（±s ，n＝6）

时间治疗前治疗后P尿素氮/mmol·L－1 25.93±5.80 22.9±5.79＞0.05肌酐/μmol·L－1 979.67±334.95 885±365.01＞0.05

3 讨论

国际腹膜透析学会2005版的《腹膜透析相关性感染的建议》[2]中建议万古霉素以15～30 mg·kg－1腹腔给药，最大剂量2～3 g，在腹腔内作用6 h以上，每5～8天1次。应依据药物谷浓度确定重复给药时间，当血浆药物浓度低于15 μg·mL－1时考虑重新给药。目前我院持续性不卧床式腹膜透析相关腹膜炎患者万古霉素的使用方案为万古霉素1 g腹腔给药2 d，根据细菌培养和药敏试验结果（48～72 h），若致病菌株为MRSA，则在第8、9天重复万古霉素1 g腹腔给药。对持续性不卧床式腹膜透析相关腹膜炎患者表皮葡萄球菌的体外研究发现，万古霉素的最低抑菌浓度（MIC）范围为2～8 μg·mL－1。根据本研究的结果，在目前的给药方案下，万古霉素的生物利用度达93.27%，给药后前6天，血浆及腹膜透析液中的药物浓度都能保持在MIC以上，给药后10 h血浆药物浓度为21.71 μg·mL－1，与腹膜透析液中药物浓度基本平衡。本研究纳入的6例患者，治疗足疗程后腹膜透析液白细胞计数正常，腹膜炎症状消失，没有患者因本次腹膜炎退出腹膜透析，表明万古霉素加入腹膜透析液中这种给药方式，不仅能够保证万古霉素的有效吸收，并且还能使腹腔局部保持有效的抑菌浓度，有利于腹膜透析相关性腹膜炎的治疗。

一般认为谷浓度（Cmin）为5～10 μg·mL－1、峰浓度（Cmax）为25～40 μg·mL－1是万古霉素的治疗窗，当峰浓度（Cmax）＞60～80 μg·mL－1、谷浓度（Cmin）＞30 μg·mL－1就可出现严重肾毒性和耳毒性[6]。本研究条件下，万古霉素浓度始终维持在治疗窗内，不会引起严重毒性。通过治疗过程中对患者不良反应及临床指标的密切监测，未发现与万古霉素使用有关的不良反应。患者治疗前后的肾功能检查结果表明，万古霉素的使用并没有对患者的残存肾功能产生显著性影响，目前的给药方案并未造成患者万古霉素的累积。第5天和第7天患者血药浓度都高于10 μg·mL－1，但由于《腹膜透析相关性感染的建议》[2]推荐当血药浓度低于15 μg·mL－1时就应考虑重新给药，且第7天腹膜透析液中的药物浓度为5.62 μg·mL－1，已经低于有效治疗范围，根据细菌培养结果，如果需要继续使用万古霉素，可考虑于第6天即再次给药。

本研究通过治疗药物监测首次对临床持续性不卧床式腹膜透析腹膜炎患者万古霉素腹腔内给药治疗方案的有效性和安全性进行评价。但由于持续不卧床腹膜透析腹膜炎患者是极其特殊的患者群体，这部分患者大多数营养状态差且合并贫血，这使得患者血样极难获取；同时由于合并高血压、高血糖、高血脂等多种疾病，这部分患者用药复杂，给测定工作带来了困难。为了避免耐药性的发生，腹膜炎发生时万古霉素并非经验治疗的首选药，且如果症状较轻，患者大多数采用门诊治疗，这就使样本的收集更困难，能够入选的患者数受到限制。进一步的工作将在获得足够病例数的基础上进行相关的药动学研究，根据获得的药动学参数对治疗方案进行进一步的评价和调整。

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[5]孙 健，卢 岩，凌春燕，等.我院万古霉素应用的合理性分析[J].中国药房，2006，17（10）：757.

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