我院药品公示与合理用药

王凤华，高柏青，李素荣（内蒙古医学院第三附属医院，包头市 014010）

药品作为一种特殊商品在医院流通，多种因素均可能导致其用量出现异动，其中有部分是由于不合理应用造成的。为了更好地掌握我院药品的应用情况，提高其效价比，减少不良反应的发生和促进合理用药，在药师与医师之间形成一个良好的反馈机制，我院每月对单价10元以上（最小包装），排序列前10位药品的使用情况有选择地进行分析，根据存在的问题提出解决办法。

1 方法

与计算机中心合作，每月初将上月单价10元以上的药品按数量进行排序；排序位于前10位的药品从用法用量、适应证、不良反应、注意事项等几个方面进行考察，将有疑点用药患者的病历资料抽调出来进行分析，分析结果及解决办法在院内局域网予以公示。一般来说，我们重点关注3类用量较大的药品：新入围前10名药品、抗菌药物以及临床药师重点关注的药品。一些治疗作用与用法用量明确、适应证较广且不良反应少以及性质稳定、用量稳定的药品一般不予关注。

表1 2009年某月用药前10名列表Tab 1 Top 10 drugs in the list of utilization amount certain month in 2009

2 结果

经过分析，发现我院药品主要在用法用量、药物适应证、用药注意事项等方面存在问题，下面对3类用药公示分别加以说明。

2.1 针对新入围药品的公示

2009年某月用药前10名列表统计见表1（注：与上月比，＊新入围；★增长；▲持平；＃减少）。

本次公示选择了3种新入围药品（盐酸纳洛酮注射液、克林霉素注射液、奥美拉唑注射液）作为抽查重点。

2.1.1 盐酸纳洛酮注射液。盐酸纳洛酮注射液说明书要求在静脉输注时，2 mg加入500 mL的以上任何一种液体中，使浓度达到0.004 mg·mL－1。2008年9月，笔者抽查了我院神经外科15份病历，结果发现仅有26.3%正确选择500 mL溶媒，其余均采用250 mL液体，甚至100 mL液体，属溶媒选择不正确，笔者对神经外科该药的使用进行了公示。鉴于该问题的普遍性，当3个月后纳洛酮再次入围，笔者抽查了神经外科13份病历，发现全部应用500 mL液体，说明医师对这一问题已予以注意，公示起到了警示作用。

2.1.2 克林霉素注射液。《药品不良反应信息通报》是我们进行公示的参考。《药品不良反应信息通报》第20期重点报道了克林霉素注射液不良反应，卫生部亦下达了《关于加强克林霉素注射剂临床应用管理的通知》。因此，我们对克林霉素注射液的使用进行抽查。

抽查产科应用克林霉素注射液病历时，发现有2份病历出现同样的情况，术后先联用甲硝唑、克林霉素注射液3～4 d，体温不能控制，停用克林霉素，再改用头孢他啶，次日患者体温即恢复正常。上述2例对克林霉素注射液的应用均属不合理用药。甲硝唑、克林霉素合用于生殖道感染，抗菌谱重叠且不全面；克林霉素有可能在新生儿中引起不良反应，故哺乳期妇女必须停止应用。

2.1.3 奥美拉唑注射液。对奥美拉唑注射液主要从3个角度进行考察：一是适应证；二是疗程；三是应用条件。奥美拉唑适用于H2受体拮抗药疗效不好时。而其用量突然出现增长，笔者认为有必要对其适应证作一抽查。结果发现，奥美拉唑用量较大的消化科、呼吸科、普外一科、肾内科、肿瘤科患者并未应用H2受体拮抗药观察疗效，而是直接应用奥美拉唑，如此必然会导致不良反应的增加。

奥美拉唑长期应用可引起胃内细菌过度增长，亚硝酸盐和N-亚硝酸盐均明显增加，血浆胃泌素水平亦明显升高。而高胃泌素可诱发胃癌[1]。因此，奥美拉唑注射液疗程不应过长（一般4～8周）[2]，所查病历疗程均在4周以内，未发现疗程过长问题。

抽查病历中发现，普外一科某胃癌患者入院时由于肿瘤部位比较隐蔽，做胃镜未能发现，病理也不能确诊，仅发现溃疡，但该患者在未确诊前一直静脉点滴奥美拉唑，后建议临床医师，胃溃疡在排除胃癌后才能应用奥美拉唑，以免延误诊断和治疗。有文献[3]报道，4例诊断为良性病变患者，服用奥美拉唑控制症状6～18个月，最终失去手术时机；奥美拉唑可掩盖胃癌的临床表现，故在服用前必须明确诊断，以免延误手术时机。

2.2 针对抗菌药物的公示

通过抗菌药物应用动态图，可以看出某抗生素在连续几个月的变化以及几种抗生素在同一个月的用量情况，动态了解药物的数量变化，使同一类抗菌药物数量基本处于稳定状态，避免频繁更换抗菌药物种类，减少细菌耐药性的产生。

2008年7、8月，我院哌拉西林/舒巴坦钠用量出现翻倍增长。鉴于此，笔者将应用该药患者病历资料调出进行分析。所抽查呼吸科14份病历中，78.6%为老年人（65岁以上），哌拉西林/舒巴坦钠注射液用药量却达到了成人常规最大量5 g，bid。老年人的合理用药非常重要，由于其生理、生活和病理的某些改变，药物代谢能力和对某些药物的反应与青年人明显不同。据近年来美国“药物不良反应流行病学监测系统”报告，随着年龄增长，药品不良反应的发生率显著增高，70岁以上老年人药品不良反应为青年人的7倍[4]。通常情况下，老年人用量为成人常规剂量的1/2～3/4。经过分析与沟通，临床医师接受了该意见，降低了日剂量，哌拉西林/舒巴坦钠的用量下降到了一个合理的水平。

2.3 临床药师重点关注品种的用药情况公示

将脂肪乳作为抽查重点，一方面是因为脂肪乳的应用中存在问题；另一方面，希望我院在营养支持方面能够有所深入，向营养支持小组（由医师、药师、护师和营养师共同组成）方向努力，培养临床营养专科药师。首先了解我院脂肪乳等营养液的应用情况以及主要存在的问题。

2.3.1 适应证问题。抽查病历中，部分患者脂肪乳的应用值得探讨。患者一，男性，69岁，矽肺并感染，行营养支持。质疑点有三：首先，患者严重感染；其次，患者低血钾；2种状况均要求严禁应用脂肪乳注射液；第三，患者输注脂肪乳后，下午行床旁血滤，有报道[5]称脂肪乳可能对血液透析时透析器滤过屏障有一定的黏附性，从而堵塞膜孔，影响透析器的效能和透析效果，因此血液透析前和透析中不宜应用脂肪乳，建议透析后应用。患者二，男性，70岁，十二指肠乳头癌，行营养支持。质疑点有二：第一，患者休克；第二，患者低血钾；2种状况均要求严禁应用脂肪乳注射液[6]。

2.3.2 配伍问题。“全合一”营养混合液由于成分复杂，药物之间可能会发生相互作用而导致其稳定性破坏，一旦输入患者体内将产生严重后果，只有在可配伍性得到保证的前提下，才能将其它药品加入“全合一”静脉营养混合液中。肿瘤科一患者应用的“全合一”静脉营养混合液中，包括多种氨基酸注射液、30%脂肪乳、5%葡萄糖、0.9%氯化钠、50%葡萄糖、氯化钾、三磷酸腺苷辅酶胰岛素注射液，其中0.9%氯化钠与三磷酸腺苷辅酶胰岛素注射液存在配伍禁忌。

通过分析现状，发现我院的营养支持仅处于凭个人经验和照搬书本知识的阶段，给患者实施的均为非正规的肠外或肠内营养支持，因此，非常有必要提高相关专业知识，建立有临床药师参加的营养支持小组。

3 结语

以上是我院药品公示工作具有代表性的一部分。由于我院局域网应用频率高、范围广，因此影响大，大家对其认可度亦较高，问题的改进也比较及时。之所以重点关注这3类药品，首先，用药数量排名前10位的药品当中始终有抗生素，因此抗生素成为关注重点，运用动态方式对其进行监控，能更准确地反映抗生素的应用情况，及时发现问题。其次，对新入围药品进行考察，一般基于以下考虑：如果是新药，由于对其不良反应及适应证了解较少，因此有可能会产生不合理用药；另一方面，对适应证不是很广的药品，用量突然出现增长，在排除季节性或流行病的影响因素之外，需对其用法用量、药物适应证、用药注意事项等进行抽查，通过以上点的考察，完善我们对新入围药品的认识。第三，临床药师重点关注药品的用药情况公示，如脂肪乳，希望探索出临床营养药学实践工作的重点和有效途径。目前我们重点关注这3类药品，随着认识水平的提高和角度的变换，关注的重点亦会发生变化。

公示的警示作用是双向的，一方面药品管理者能够及时发现问题，及时加以控制，如哌拉西林/舒巴坦钠用量出现翻倍增长，管理者立即采取措施，首先对药品使用进行抽查，其次与药品供货商进行沟通，使其用量迅速下降到一个合理的水平；另一方面，可促进医师合理用药，医师在开具处方时，会考虑到用药的安全性、合理性、经济性，如奥美拉唑的使用，其适用于H2受体拮抗药疗效不好时，盲目扩大药物的适用范围，只会提高患者医疗费用，增加药品不良反应。因此，公示在一定程度上保护了患者的权益，同时，可促使药品管理科学化、合理化。

[1]李勇文.奥美拉唑的临床应用及不良反应[J].中国药物滥用防治杂志，2001，7（5）：231.

[2]骆泽宇.奥美拉唑的临床合理应用及不良反应[J].现代中西医结合杂志，2005，14（24）：3 314.

[3]张金坤.奥美拉唑对胃癌的姑息治疗作用[J].江苏药学与临床研究，2001，9（3）：34.

[4]谷玉杰，张晶巍.浅谈老年人药物的合理应用[J].中国实用医药，2009，4（14）：212.

[5]刘 华，伍丽珍，彭 保.脂肪乳引起透析器膜孔堵塞1例报告[J].透析与人工器官，2002，13（1）：42.

[6]国家药典委员会编.中华人民共和国药典·临床用药须知（化学药和生物制品卷）[S].2005年版.北京：人民卫生出版社，773.