鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的术式选择

2010-08-03冯会杰李文秀曹志伟

中国医药指南 2010年20期

冯会杰李文秀曹志伟

1 上海市普陀区人民医院耳鼻喉科(200060)

2 中国医科大学附属盛京医院耳鼻喉科(110004)

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是常见的鼻腔鼻窦良性肿瘤，占所有鼻腔原发性肿瘤的0.5%～4%[1]。在临床上有三大特点:①病灶浸润生长、破坏性强；②易复发；③恶变率高。由于其上述临床特点，尽管病理为良性，临床上一般按恶性肿瘤处理，手术是治疗NIP的最佳选择。传统手术强调彻底切除肿瘤，多采用鼻侧切进路，20世纪90年代以来，鼻内镜技术的发展日益完善，鼻内镜治疗NIP已逐渐应用于临床，彻底切除肿瘤又最大限度地保留鼻腔鼻窦功能已成为可能。但目前对NIP而言，鼻内镜治疗的手术适应症尚无统一标准，需要进一步探讨、规范。

表1 肿物累及部位

表2 各术式复发率

表3 初次手术与复发病例手术的复发率

本文对NIP术后进行随访，并用统计方法对不同术式复发率进行分析，从而探讨不同病变范围的手术术式选择。

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

选择2000年1月至2007年3月中国医科大学附属一院耳鼻喉科78例经病理证实为NIP并术后随访资料完整者，其中男56例，女22例，男∶女为2.5∶1，年龄最小25岁、最大74岁，平均年龄50.2岁。病程最长20余年，最短20d。既往手术史:初次手术54例，二次或二次以上手术24例，其中包括来中国医科大学附属一院前在外院有手术史20例，4例曾于我院有手术史。

1.2 临床症状

本组病史中单侧鼻塞94.8%，脓血涕42.3%，头痛32.1%，嗅觉减退21.8%，面部肿胀3.8%，牙齿松动占1.3%，突眼、复视占7.7%。病变具体累及范围见表1。全部病例均经冠状或三维CT检查显示鼻腔鼻窦解剖结构，明确病变部位及范围和鼻部重要骨性界面屏障如筛板与筛顶，纸样板，后筛形态，蝶窦位置，以明确术式，对鼻内镜手术而言上述准备尤为重要。鼻内镜手术的设备:美国史塞克公司鼻内镜0°、30°、70°，直径4mm及配套的全自动电动吸引钻，手术器械为该公司配套器械。采用全麻，术中应用控制性降压，减少术腔出血。

1.3 手术切除重点

单纯鼻内镜:切除部分或全部鼻甲，邻近肿瘤处的黏膜扩大切除，暴露正常骨质，对肿瘤未侵及区域黏膜及阻塞性炎症的鼻窦黏膜可视情况予以保留。鼻内镜+柯陆式:彻底去除窦内病变及黏膜，视情况切除上颌窦内侧壁(含下鼻甲)。鼻侧切:将肿瘤连同鼻腔外侧壁一并切除，探查筛窦，若有肿瘤，切除肿瘤连同周围黏膜直至骨面，如已破坏眶壁并与眶骨膜粘连，眶内容受累，视情况处理眶内容，必要时清除眶内容。上颌骨截除:切除重点:上颌窦外侧壁，眶壁，硬腭，如眶内容受累，清除眶内容，如硬腭黏膜未受累，予以保留硬腭。

1.4 术后处理

术后按鼻内镜术后要求定期复查换药。每次清除鼻腔鼻窦痂皮、分泌物和囊泡，如发现可疑肉芽组织即彻底切除并送病理。

2 结果

术后平均随访37个月，总复发率17.9%，复发多于原发部位或其附近，复发间隔最短2个月，最长38个月，术后1年内复发的病例9例(60%)，1～3年内复发3例占20%。复发2次的1例，3次1例，1例拒绝再次手术，其他均经再次手术治疗，随访至今，无复发。各术式复发率有统计学意义，χ2=6.328，P＜0.05(表2)。对于初次手术及二次或以上手术的复发率无统计学意义，χ2=0.581，P＞0.05(表3)。

3 讨论

鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤是一种良性肿瘤，临床上并不少见，手术是治疗NIP的最佳选择，术后复发率高，故术式的合理选择非常重要。

3.1 复发情况

根据复发部位、时间及既往手术史，分析复发原因:①误诊后施行不适当手术导致肿物残留是根本原因。本组20例曾于外院行简单地施行鼻息肉切除术，其中9例术后3个月内很快复发。②恶变与复发。1例行柯陆术，5年后恶变为乳头状腺癌。③肿物累及部位与复发。额窦、蝶窦更易复发，可能与该部位病变切除范围局限有关。1例先后于同仁及中国医科大学附属一院先后行3次鼻侧切+额部切口，肿物每次均复发于额窦、筛顶。

3.2 手术方式选择

由于其具有浸润生长、破坏性强，易复发，恶变率高，临床一般按恶性肿瘤处理，手术以彻底切除肿瘤为原则。手术视野暴露清楚是确保彻底切除的关键。1983年Lawson等[3]提出外科方法治疗该病，Phillips认为鼻侧切是治疗本病的基本术式。20世纪90年代以来，鼻内镜技术的发展完善，鼻内镜治疗NIP已逐渐应用于临床，加之CT在对鼻腔鼻窦病变范围精确定位，准确彻底切除肿瘤又最大限度地保留功能已成为可能。Han[4]报道不管是鼻内镜还是鼻侧切，NIP的复发率都在17%，许庚等[5]报道鼻内镜复发率为7%，国内报道鼻侧切复发率为38%[6]。

鼻内镜:以上统计结果表明，鼻内镜在治疗NIP比传统手术更具有优势，鼻内镜手术是治疗NIP的有效方法。其优点:优质照明系统，全方位的视野，清晰放大图像，能看清楚鼻腔结构，尤其蝶窦、额隐窝等部位，能准确判断肿物原发部位。术中能最大限度保留鼻腔正常结构及功能，面部无瘢痕，出血少，并发症少。缺点:病变范围大时或上颌窦内、额窦易受视野限制，不能彻底清除。

单纯鼻内镜和鼻内镜+联合入路:复发率为13.5%，低于文献报道的17%[4]。原发于上颌窦，或上颌窦广泛受累的不能彻底清除，需加柯陆切口，既弥补了单纯鼻内镜手术处理上颌窦病变的局限性又弥补单纯柯陆术不能顾及的筛窦，蝶窦等，且无面部切口。术中切除鼻腔外侧壁范围要足够大。

鼻侧切复发率与国内报道相近，这与中国医科大学附属一院患者自然状况有关。多数在外院手术，初次手术不彻底，来中国医科大学附属一院时多病变范围较广泛。其优点:手术视野宽阔，可以清楚地观察瘤体大小及侵及范围，易于处理病变较广泛的病例，缺点:术中出血较多，裸眼分辨率低，而且遗留面部瘢痕，并发症多。切除重点除了鼻腔鼻窦内肿物，上颌窦内侧壁，筛窦，中甲和额窦外，尚可根据需要切除纸样板。

综上所述:①鼻内镜或鼻内镜联合柯陆进路的手术复发率低于传统手术；②鼻内镜手术更好地保留鼻腔、鼻窦功能，避免了面部切口。基于上述两点鼻内镜在本病治疗方面具有明显的优势。

总结NIP术式选择:对于局限在鼻腔、筛窦、额隐窝、蝶窦、无骨质破坏的病例可单行鼻内镜手术。病变累及鼻腔外侧壁侵及上颌窦可联合柯陆手术。对于原发于额窦或病变范围广，同时累及多个鼻腔解剖结构、多组鼻窦，或有骨质破坏，或怀疑恶变者采用鼻侧切开术或上颌骨截除术。

对于复发病例从表3中，初次手术与再次手术复发率对比，复发率无统计学意义，复发率无明显差别。复发病例并不是鼻内镜手术的禁忌证，应视具体情况而定，根据病变范围选择术式。