重症高血压脑出血手术方式选择及预后的临床研究

陈永群 卢天喜 张欣瑜 任安州 程树来 钟朋彪

广东省江门市新会区人民医院脑外科(529100)

高血压脑出血，尤其是重症高血压脑出血的治疗方法，手术治疗优于非手术治疗的观点已被人们接受。然而手术方式对预后的影响仍有较多争论。由于掌握手术指征和选择手术方法的不同而导致治疗效果也大相径庭。据有关资料显示，重症高血压脑出血患者手术病死率和致残率都很高[1]。因此，高血压脑出血的救治，仍是一个重要的课题。江门市新会区人民医院自2006年1月至2009年12月共收治高血压脑出血患者1119例次，转脑外科手术的重症高血压患者160例，根据患者接诊时GCS评分，有否脑疝表现、CT显示血肿量和血肿位置、血肿周围的水肿情况等决定采用不同的手术方式进行外科治疗，取得较好的效果。总结报道如下。

1 资料方法

1.1 一般资料

男108例，女52例，年龄35～81岁，其中35～60岁52例，61～70岁63例，71～81岁45例，均有高血压病史或入院时血压明显升高，SBP 140～240mmHg，DBP 90～140 mmHg。入院时GCS评分9～11分36例，5～8分124例。152例有不同程度偏瘫，16例有四肢肌张力增高，早期脑疝表现49例。头颅CT表现:基底节区、壳核、血肿107例，丘脑血肿22例，脑叶血肿18例，小脑血肿13例。合并双侧脑室铸形血肿25例。160例手术患者均经头颅CT检查证实脑出血。均有72h内手术，16h内手术96例。接诊患者后，医师根据患者GCS评分、有否脑疝表现、头颅CT检查血肿量及出血部位、血肿周围脑组织水肿情况，中线结构移位及脑于受压情况决定手术方式。传统骨瓣开颅(传统组)73例去骨瓣减压65例；小骨窗开颅显微手术(显微组)52例；定向穿刺血肿抽吸引流术(定向组)35例。

1.2 手术方式

传统组:采用额颞骨瓣开颅，颞上回或颞中回入路，切开1～2cm皮层入路，直视或镜下清除血肿并电灼出血血管止血。脑水肿明显者予去骨瓣减压。血肿腔放置胶管引流条。显微组:①幕上:颞部直切口，小骨窗开颅，骨窗直径约3cm，切开硬膜前先行血肿穿刺，抽出15～20mL血肿，使硬脑膜张力降低后再切开硬膜。经脑沟或侧裂入路，镜下清除血肿并止血，血肿腔置胶管引流。②幕下:后颅窝旁正中切口小骨窗开颅，镜下清除血肿和止血，血肿腔置胶管引流条。术前若合并脑积水，手术同时行侧脑室穿刺引流。定向穿刺组:CT指导下采用主体定向原理行定向穿刺血肿抽吸引流术。根据血肿位置，在最靠近血肿的部位钻骨孔，以血肿中心部位为靶点，术中抽吸出血肿量为CT显示血肿量50%～75%，并置管引流。术后根据血肿残留量的多少，反复腔内注入尿激酶，以加速血肿溶解并引流。

2 结 果

本组160例，在院死亡4例，均为持续高血压，术后再出血致脑疝死亡。另外22例患者术后1周内因病情加重家属放弃治疗出院。病情加重原因为再出血8例，术后CT显示再出血病例中，均为传统手术组。合并心、肺、消化道、肾疾病导致病情加重18例。术后3个月内死亡共26例，占手术例数16.25%。其中基底节壳核出血16例，血肿出血8例，小脑出血及脑室铸形血肿各1例。3个月内死亡病例入院时评分均为6分或以下，出血量为70～90mL，术前均有脑疝或肌张力增高表现。其余134例3个月进行功能恢复ADL日常生活能力评级，如表1。

表1 ADL日常生活能力评级

上述结果显示，本组患者根据病情表现、头颅CT检查结果决定采用相应手术方式进行手术，预后较普遍报道好[2,3]。

3 讨 论

重症高血压脑出血是指CT检查脑实质出血量＞50mL，或GCS评分＜8分或中线结构移位＞1cm的高血压脑血，病死率91.7%[3]。重症高血压脑出血的死亡原因大部份是因为血肿条急性膨胀，向周围脑组织挤压，引起颅内压增高导致脑疝和直接压迫生命中枢，致使中枢衰竭，经抢救后能存活者多伴有严重残疾[4]。因此，在脑组织严重受压、脑疝发生前或脑疝早期清除血肿和充分减压，减轻对周围脑组织受压迫，对抢救生命和减轻后遗症至关重要。理论上认为，手术治疗比非手术治疗效果要好已得到大量报道证实。本组重症高血压脑出血患者手术160例，3个月生存率83.75%，病死率16.25%也证实了这一点。

然而，影响高血压脑出血疗效的因素较多，也较复杂，其中主要有:①术前意识水平:GCS评分越低，预后越差，本组死亡病倒中均为术前GCS评分≤6。②出血量和出血部位:出血量越大，累及脑组织越深，中线结构移位越明显，脑干受压越严重，治疗效果也越不理想。③手术时机:发病早期或超早期手术的患者预后较好。Naiizama等[5]研究发现，高血压脑出血时血肿腔的压力比整个颅腔的压力要高，血肿周围脑组织的损害亦重于颅内高压造成的全脑损害，血肿压迫时间越长周围脑组织的不可逆损害越严重。因此，在脑出血后较短时间内清除血肿，可以迅速解除血肿对周围组织的压迫，从而改善局部血液循环，减轻血肿对周围脑组织的毒性损害，使继发性脑水肿、脑缺血减轻，有利于神经功能恢复。本组160例手术患者中，96例在发病后6h内手术，因而整体病死率低，功能恢复较好。④其他因素如手术前血压太高，血压高于200/120mmHg，或术后血压持续升高难以控制，或患者合并心脏、肺部、消化道、肾脏等疾病明显地影响手术疗效。⑤手术方式的选择也可影响手术治疗的效果。虽然至今仍未有大宗病例报道进行比较，但我们可以通过治疗效果来分析:根据患者的意识状态，头颅CT检查显示血肿的位置、血肿量、中线结构移位情况和脑干受压情况而个性化选择手术方式得到的治疗结果，明显优于单纯采用固定的某种手术方式的治疗效果。

本组患者采用的手术方式均是目前高血压脑出血的常见手术方式[6]。即:传统骨瓣开颅清除血肿，小显窗开颅显微手术清除血肿和定向穿刺血肿抽吸引流术3种有代表性的手术方式。

关于手术指征的掌握，重症高血压脑出血除非病情迅速变化、深昏迷、双侧瞳孔散大、血压和呼吸需要药物及人工维持者不考虑手术外，有条件的均需积极早期手术。浅部出血如皮层下出血，壳核出血和小脑出血者优先考虑手术疗法。壳核、脑叶出血，血肿量30～50mL可酌情选择手术，血肿量＞50mL，有脑疝形成危险者应紧急手术。丘脑出血血肿量＞10mL，或合并出血破入脑室系统应考虑手术。小脑出血血肿量＞10mL，可考虑手术治疗，血肿量＜10mL，但临床症状无改善或恶化，或第四脑室移位、闭塞、积血及伴有脑积水者亦应积极手术。

手术方式选择:骨瓣开颅血肿清除术适用于出血部位不深、出血量较大、中线移位严重、出血后至手术时间长，并导致血肿周围脑组织水肿较明显，有早期脑疝表现者。必要时行去骨瓣减压术。以期达到迅速减压的目的。小骨窗开颅显微手术清除血肿:适用于小脑出血，或出血部位较深，血肿量＜70mL，中线移位＜0.8cm，血肿周围脑组织水肿不严重，未有明显脑疝表现者。立体定向血肿穿刺抽吸引流术:适用于出血部位较深，血肿量＜60mL、中线移位＜0.5cm，血肿周围脑组织水肿不明显、无脑疝迹象者。

定向穿刺血肿抽吸引流术的适应证中，应掌握其出血量在60mL以下的患者，理由有:①有报道称，脑出血患有在发病后数小时内血肿20%为液体，30%为半固体，50%为血凝块，早期手术抽吸物多为脑脊液及血液混合物，24h后由于血肿内血液浓缩及脱水药物作用血肿粘稠不易被抽吸，无法达到有效减压、势必会影响预后。②穿刺抽吸引流术无法在术中止血。有报道认为，首次穿刺抽吸量不宜超过血肿量的65%～75%，尤其在出血后早期或超早期手术抽吸量过大而导致再出血。因此，巨大血肿患者若采取穿刺抽吸术，残留血肿量会较大，无法达到有效减压的目的。

从以往文献报道到本组160例重症高血压脑出血手术治疗结果可以看出:CT定向穿刺血肿抽吸引流术对脑组织损伤小，对全身影响较少，操作简单，适应证广，对不能耐受开颅手术的危重患者也可进行有效的手术治疗。但对出血量较大的患者不能迅速、彻底清除血肿，有效地降低颅内压，不能在术中止血而带来再出血的潜在风险。传统骨瓣开颅手术可以快速、彻底清除血肿，减压充分，止血彻底，能及时有效地挽救患者生命，但手术对脑组织创伤较大，仅能提高重症高血压脑出血患者的生存率，术后神经功能欠理想、合并症也偏多。小骨窗开颅显微手术清除血肿较完全、止血也较彻底，显微镜下操作能较好地做到保护周围脑组织和重要供血血管的情况下迅速清除血肿、解除压迫，减少手术创伤，有利于术后脑组织功能恢复，减少手术并发症的发生，术后恢复时间也相对较短。

总之，高血压脑出血是神经外科常见的急症，根据患者入院时意识状态，头颅CT表现及全身情况把握好手术指征，个性化选择恰当的手术方法，可以更有效地降低患者的手术病死率，降低致残率，有效地改善患者的生存质量。

[1]黄如训,苏镇培.脑率中[M].北京:人民卫生出版社,2001:123.

[2]黄忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学出版社,1998:686-690.

[3]何祥,王跃出,孔令权,等.从重度壳核出血的生命预后看治疗选择[J].中华医学杂志,1991,71(5):249-251.

[4]赵继宗,周定标.2464例高血压脑出血外科多中心单肓研究[J].中华医学杂志,2005,85(32):2238-2241.

[5]Naiizama H,Suanki J.Stereotactic aspiration of Putaminal hemorr-hage a double track aspiration technique[J]. Neurosurgery,1998,22(3):432-438.

[6]赵继宗.临床诊疗指南:神经外科学分册[M].北京:人民卫生版社,2006:77-152.