不明原因发热临床分析328例

耿 芹 王林萍

山东省淄博市中心医院风湿科(255036)

不明原因发热(fever of unknown origin，FUO)是内科临床常见的疑难病症，其概念最早由美国医师Petersdorf和Beeson在1961年发表的一篇文章中提出的，系指发热持续3周以上(包括1周住院时间)，体温≥38.3℃，经完整的病史询问、体检和常规实验室检查仍未能明确诊断者。不明原因发热在感染性疾病中较为常见，但近年研究表明FUO不仅见于感染性疾病，还见于风湿疾病、肿瘤及其他疾病。其临床表现复杂多样。本研究对近6年来来淄博市中心医院风湿科住院治疗的FUO病例进行性回顾性分析，并进行讨论。

1 资料与方法

1.1 病例来源

2002年12月至2008年12月期间以发热(热程3周～8个月余)为主症入住淄博市中心医院，病例中符合FUO诊断标准者328例为研究对象。

1.2 一般情况

328例患者中男112例，女216例，年龄6～79岁，平均年龄37岁。

1.3 确诊方法

有285例患者获得确诊，诊断方法可分为以下几类:①血清学和(或)细菌学:108例占37.7%；②临床经过和(或)诊断性治疗效果78例占27.4%；③体液或骨髓检查:32例占11.2%；④影像学检查30例占10.5%；⑤组织活检、手术检查63例占22.1%。

1.4 病因分布

在确诊的285例中，其中感染性疾病占50.8%，结缔组织病占34.7%及恶性肿瘤占10.5%，三者累计总确诊例数96.0%，其他杂病12例，原因不明者43例，见表1。

在感染性疾病中，细菌感染者131例，肺部感染占36例占18.1%，结核病62例占43.1%，结核病中是诊断性抗结核治疗有效确诊(全部患者在诊断性治疗观察期内体温将至正常，且在其后的门诊随访中，体温维持正常无复发)。病毒性感染13例中，有5例是临床诊断，血白细胞变化的特点是计数轻微升高或正常而淋巴细胞比例显著增加，有功能异常等多脏器受累的表现。

非感染性疾病所致FUO病例中，结缔组织病(CVD)99例占34.7%；其中系统性红斑狼疮(SLE42例)占第1位，其他依次为Still病(15例)，类风湿关节炎(10例)，干燥综合征(7例)，多发性肌炎或皮肌炎(4例)等，反应性关节炎6例，SLE患者除高热外，还伴不同程度的皮疹、关节痛、肝功能损害、心肌、肺部受损。

肿瘤性疾病所致FUO占30例，血液系统疾病占20例(全部为组织、病理学诊断病例)占66.7%，肺癌6例。

导致FUO的其他疾病12例，其中坏死性淋巴结炎、药物热、伪热分别为3例、6例、3例。全部坏死性淋巴结炎病例均为淋巴结活检的病理结果，临床表现为高热、多发淋巴结肿痛(2组以上，特别是颈部淋巴结)，白细胞总数正常或偏低，而淋巴细胞偏高。3例伪热患者中，2例为女性，1例为男性。6例药物热患者所用药物为氨苄西林、头孢噻唔钠。

表1 328例FUO病因分类

原因不明的FUO患者43例，有30例转归未明，有4例疑为肺结核，有2例疑为l淋巴瘤，7例疑为药物热。

1.5 预后

328例患者中，住院期间死亡6例，病死率1.8%，其中SLE4例，血管炎1例，脂膜炎1例。

2 讨 论

本组确诊的285例FUO病因中，感染性疾病144例(占50.8%)，结核病62例，其中以肺外结核居多，共52例，其中19例靠诊断性抗结核治疗有效确诊的。因此肺外结核是诊断的重点、难点，这类患者长期发热外常有消瘦、乏力、盗汗，辅助检查缺乏特征性，可以表现为血沉增快，γ球蛋白比例升高，PPD试验强阳性(特别有水泡出现)，对诊断的阳性预测值很高，即使阴性也不排除感染的可能。因此，诊断性抗结核治疗仍是诊断肺外结核的主要方法，值得注意的是，这些患者均接受三联以上抗结核药物治疗，体温开始下降的时间为(19±10)d，最长41d(1例)。我们的经验是对结核病高度可疑病例的诊断性抗结核治疗观察时间放宽到6周[1]，同时应当明确仍存在其他疾病的可能，应密切观察患者症状、体征的变化，重复重要的辅助检查，以期及时发现重要线索。在本组另有1例70岁老年男性患者，反复发热半年，但由于患者疏忽，院外不量体温，感觉全身疼痛不适时自服布洛芬，因而偶尔量体温也不高。但患者时常心慌，曾就诊当地医院发现心脏瓣膜病，在进行相关化验发现血沉快，后经连续血培养发现草绿色链球菌感染，诊为感染性亚急性心内膜炎，经足量、足疗程抗感染治疗，患者痊愈出院。所以患者入院后详细查体及询问病史至关重要。对于高度怀疑亚急性心内膜炎的患者，即使血培养阴性，也应试用针对性抗生素，通过治疗反应也有明确诊断[2]。

本组资料显示，SLE在引起FUO的CVD中，占第1位，SLE的表现多种多样，有的病例只有发热、反复脱发，院外曾作相关检查未发现异常，但随病程的进展，各脏器损害逐渐显露出来，当然需要足够的观察时间，且重要指标应反复检测，诊断前未应用过影响化验结果的药物才能诊断，因而有些狼疮起病隐匿，不易发现和确诊，易被误认为感冒而长期自服解热镇痛药而贻误病情，曾有1例患者反复发热伴面部红斑2个月的年轻女性患者，曾就诊皮肤科误诊为皮肤过敏，反复抗过敏治疗1个月效果不佳，转至风湿科确诊为系统性红斑狼疮，但病情进展迅速已累及各个脏器，最后因多脏器衰竭而死亡。还有1例病例当时怀疑成人Still病的患者，当时应用糖皮质激素治疗后病情好转后停药，但在6年后病情再次发作最后确诊为系统性红斑狼疮合并干燥综合征。对于Still病本身就是排除诊断[3]，任何时候都不能排除演变为其他疾病的可能[4]，因此对于疑难不易确诊的病例，不要迷信院外检查，重要检查反复及时复查，纵向观察病情，对于风湿免疫性疾病，多种疾病可以重叠到一个患者身上。

本组恶性肿瘤占确诊的285例FUO患者的10.8%，排第三位[5]，这与国内报道有所差异，它以淋巴瘤占肿瘤发热的主要部分，这与国外研究相似[6]，由于本病诊断依赖病理结果，因此，必须对患者进行仔细体检，以期发现肿大的表浅淋巴结进行活检，对仅有肝脾肿大或影像学检查发现腹腔多发肿大淋巴结高度怀疑的病例进行剖腹探查，且院外的淋巴结检查及骨髓穿刺仅作参考，而不能认定正常。本组至少2次以上淋巴结活检或骨髓穿刺活检确诊的病例有6例，占20%。

除上述三大类病例外，应注意药物热也是FUO的一个较常见原因，滥用抗生素是发热患者的一个常见情况，随病程延长，使用抗菌药物的比例明显增加[7]，其特点一般用药7～10d以后出现，此时患者体温可表现为下降后再度升高或体温不降反而持续升高趋势，而患者毒血症状不明显，停药48～72h即可恢复正常，但服用多种药物引起的药物热曾有1例停用所有药物后1周体温才降至正常。

总之，在我科FUO的病例中，感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病是主要病因，由于感染性疾病是常见、多发的FUO病因，因此可以先从他入手进行诊断和治疗，在诊断FUO时，应通过各种方法，尽可能获得病原学、免疫学、病理学依据，尽可能避免误诊、漏诊和治疗的盲目性，对于疑难FUO，应在全面分析病情基础上，考虑罕见病、甚至新出现的传染病的诊断，同时加强各专业及各同行之间的紧密协作，这样才有助于及时诊断和治疗。

[1]李刚.不明原因发热171例临床分析[J].福建医药杂志,2005,27(3):39-40.

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[4]丁美琳.不明原因发热105例临床分析[J].河北医药,2005,27(5):327-328.

[5]张鸿文,赖国祥,柳德灵,等.152例不明原因发热患者病因和诊断方法分析[J].中国临床医学,2005,12(1):29-31.

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[7]许京航,于岩岩.发热患者院前抗菌药物使用情况的调查分析[J].中国实用内科杂志,2007,27(21):1692-1694.