DHS和解剖钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较性研究

欧 文

重庆市渝北区人民医院(401120)

伴随着社会人口老龄化的进程，老年人股骨转子间骨折呈明显的上升趋势。目前针对该类骨折多主张早期手术功能锻炼，其能显著降低病死率及致残率[1]，但采用何种手术尚存在争议。自2006年1月至2009年6月我们收治并使用DHS和解剖钢板治疗的老年转子间骨折患者52例，现对其临床疗效进行汇总比较，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共52例，其中男性23例，女性29例，年龄在60～88岁，平均70岁。骨折按照Tronzo-Evans分型Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型19例，Ⅳ型14例，V型5例。21例采用DHS固定，31例采用解剖钢板固定。

1.2 内固定材料选择

52例老年患者中应用DHS内固定21例，包括Ⅰ型2例，Ⅱ型3例、Ⅲ型9例、Ⅳ 型7例、V型0例；应用解剖钢板内固定31例，包括Ⅰ型3例，Ⅱ型6例、Ⅲ型10例、Ⅳ 型7例、V型5例。

1.3 方法

两组患者入院后均采用皮肤牵引或胫骨结节牵引制动，完善相关检查，排除手术禁忌证，于入院后1周内手术。手术操作:全麻或硬膜外麻醉后，置患者仰卧位于骨科牵引床上，先行C型臂X线机透视下试行牵引复位，并维持适度牵引保持骨折复位位置，适度垫高患侧臀部，手术切口均采用髋关节外侧入路，从股外侧肌后缘适当剥离，显露股骨转子，行骨折复位并置入解剖钢板或DHS，C型臂X线机透视无误后，用生理盐水反复冲洗切口，逐层关闭切口并放置一枚负压引流管。

1.4 术后处理

术后维持患肢于外展中立位，防旋鞋制动，并行下肢静脉循环泵治疗，防止下肢深静脉血栓形成，常规应用抗生素预防感染不超过一周。只要术中骨折复位固定良好，术后切口疼痛减轻即开始主动屈髋锻炼，允许做平面的外展活动，禁止内收活动。术后1～2周视患者耐受性开始扶双拐不负重下床活动，4～6周部分负重活动，12周拍片只要内侧骨折愈合即完全负重活动。对于术中发现骨折块粉碎严重、股骨矩处不能完全解剖复位、大转子下方骨皮质存在碎裂、或伴有大转子游离的骨折患者，术后嘱患者3周下床活动，6周开始部分负重，12周甚至更长时间拍片确定骨折愈合后才能负重活动。

1.5 比较指标

对解剖钢板或DHS两种钉板系统内固定行Ⅰ期切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量；Ⅱ期骨折愈合时间、疗效评价(优:髋关节无疼痛，步态正常；良:髋关节无疼痛，轻度跛行；可:髋关节偶有疼痛，需持拐杖或支具行走；差:髋关节持续疼痛，无法行走)。

1.6 统计学处理

使用SAS8.1统计软件进行数据的整理和统计描述分析，检验显著性水准为P＜0.05。

2 结 果

术后所有病例均获随访，时间6～36个月，平均18.4月，骨折均愈合，平均愈合时间为12.1周(8～17周)，髋关节总体优良率86.5%。DHS组21例中出现髋内翻1例，股骨头切割2例，无退钉；解剖钢板组31例中出现髋内翻1例、退钉1例，无股骨头切割。两组比较，Ⅰ期解剖钢板组手术切口小，手术时间短，出血量少，后期骨折愈合时间短，与DHS组比较均有差异显著(秩和检验P＜0.05)。两组比较临床疗效，差异无统计学意义(卡方检验P＞0.05)，见表1、表2。

3 讨 论

股骨转子间骨折为老年人常见损伤，年龄越高发生率就越高，随着人们生活质量的提高，寿命的延长，预计该类骨折在2050年的发生率将是现在的2倍[2]。老年人常伴有不同程度的骨质疏松，或伴有其他系统疾病，骨折后长期卧床容易导致并发症增多，目前多主张手术治疗，且手术选择上宜采用操作简单，创伤小的手术。同时Curtis等[3]指出股骨近端承受约体重2.5倍的应力，因此要求固定物具有较高的自身稳定性和股骨颈把持力。

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及骨折愈合时间的比较(±s)

表1 两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量及骨折愈合时间的比较(±s)

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表2 两组髋关节疗效评价比较(χ2)

DHS结构牢固，抗弯强度好，由滑动螺钉、套筒钢板、尾部加压螺钉及钢板、标准螺钉构成，被视为是固定转子周围骨折的“金标准”，其动力化特点符合AO生物力学观点。目前其存在的问题是滑动螺钉在股骨头颈内放置的位置要求高，术中要多次X线透视确定位置，这样势必增加患者和医师接触放射线的概率，且DHS在操作中对大转子外侧皮质骨的完整性要求较高，如果患者骨质疏松严重或骨折粉碎严重，则很难达到坚强固定，如果股骨颈后内侧皮质不完整，则压应力不能经股骨矩传导，导致内植物应力增大，容易发生螺钉切割股骨头颈、钢板疲劳断裂，国外报道DHS失败率为10%～20%[4]。章建华等[5]认为按照Tronzo-Evans分类法属于不稳定的转子间骨折，且伴有Ⅲ级以上骨质疏松的患者，不宜首选DHS。谭家昌等[6]也认为DHS应用于内侧皮质连续的稳定型转子间骨折较好。

股骨近端解剖钢板解剖设计，无需预弯，由近端与转子部对合的钢板、3枚松质骨螺钉及多枚标准螺钉构成。它与转子部适配性好，钢板头部有呈倒“品”字形3孔，松质骨螺钉置入角度不受严格限制，可在克氏针的引导下空心钻头钻孔，对于转子间粉碎骨折可适当调整角度，安放位置较DHS灵活，对骨折的复位固定较DHS简单易行，对股骨头颈骨质破坏及血运影响也较DHS小，固定稳定可靠。正是由于3枚松质骨螺钉呈三角形并可朝不同方向进入股骨头颈部，控制骨折近端旋转的能力较DHS强，螺钉拉力强，不易松动、退钉，且有钢板支持，对骨质疏松的患者易选用。但3枚螺钉的抗弯强度相对较差，本文涉及解剖钢板组有1例术后出现髋内翻，考虑是因颈后内侧皮质骨粉碎严重及缺损未能很好的复位固定，与3枚松质骨螺钉的抗弯强度的关系有待考证。

总结临床治疗老年人股骨转子间骨折的经验，笔者认为，股骨近端解剖钢板适应证广、创伤小、出血量少、操作简单、固定可靠、骨折并发症少，特别是对老年人的转子间骨折伴有骨质疏松较DHS有明显的优势，是临床治疗老年股骨转子间骨折的理想选择。

[1]王亦璁.骨与关常损伤[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:866.

[2]田伟.积水潭实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:450.

[3]Curtis MJ,Jinnah RH,Wilson V,et al.Proximal femoral fractures:a biomechanical study to compare intramedullary and extramedullary fixation[J].Injury,1994,25(2):99-104.

[4]Pollak AN,McCarthy ML,Bess RS,et a1.Outcomes after treatment of high-energy tibial plafond fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(10):1893-900.

[5]章建华,季卫锋,童培建,等.股骨粗隆问骨折DHS内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志,2005,13(8):577-579.

[6]谭家昌,徐鸿育,杨有猛,等.螺孔型股骨近端解剖钢板与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2008,16(6):461-462.