依那普利联合倍他乐克治疗慢性心力衰竭临床疗效观察

邓 洁

广东省佛山市南海区福利中心康复医院(528226)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是临床极为常见的危重症，常是所有不同病因器质性心脏病的主要并发症。随着对CHF发病机制的进一步认识，不仅要纠正心泵功能，更应兼顾神经内分泌的改变对CHF的治疗。2008年6月至2009年12月，我们采用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)依那普利和β受体阻滞剂倍他乐克联合治疗心力衰竭，取得较好疗效，现将结果报道如下。

表1 两组患者治疗前一般情况

表2 两组临床疗效比较 n(%)

表3 两组LVESV、LVEF、A/E治疗前后变化

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2008年6月至2009年12月佛山市南海区福利中心康复医院门诊及住院部收治的慢性心力衰竭患者86例，随机分为两组，治疗组43例，其中男28例，女15例，年龄45～78岁，平均年龄61.48岁，对照组43例，其中男27例，女16例，年龄45～80岁，平均年龄63.16岁，两组患者治疗前一般情况见表1。

1.2 纳入标准

心功能(NYHA)Ⅱ～Ⅳ，且收缩压＞90mmHg；且需排除以下几点:①病窦综合征或严重的心动过缓(HR＜50次/分)；②Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞；③肾功能受损:血肌酐＞132μmol/L或血钾＞5mmol/L；④双侧肾动脉狭窄；⑤慢性阻塞性肺疾病；⑥肝功能明显异常；⑦无明显液体储留并体重恒定；⑧难治性心力衰竭。

1.3 治疗方法

治疗组及观察组心功能Ⅱ、Ⅲ级者给予倍他乐克、利尿剂、及扩血管药物，心功能Ⅳ级加用强心药物。治疗组在此基础上加用依那普利。倍他乐克及依那普利初始剂量从小剂量开始，倍他乐克12.5mg/d，依那普利2.5mg/d，只要耐受，剂量逐渐递增，每1～2周增加剂量，达最大耐受量，倍他乐克75mg/d，依那普利10mg/d。

1.4 疗效标准

①临床疗效:根据NYHA分级对两组患者治疗前及治疗后3个月进行心功能分级，判定疗效及预后。临床疗效评定标准，显效:心功能改善2级；有效:心功能改善1级；无效:心功能无改善或恶化；②超声学观察:所有患者均在治疗前及治疗后3个月在同一台超声仪器上、由同一人操作进行心脏彩色超声检查，观察左室收缩末期容量(LVESV)、左室射血分数(LVEF)，舒张晚期与早期流速峰值之比，即A/E比值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0软件包分别进行同组内治疗前后配对t检验和组间方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较

治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.2 超声学观察

左室收缩末期容量(LVESV)、射血分数(LVEF)、A/E值，治疗组与对照组均有变化，但治疗组变化明显，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

3 讨 论

CHF是许多原发性或继发性心血管疾病发展到一定阶段的共同表现。目前，CHF已成为严重危害中老年人身体健康的常见病、多发病。随着对CHF研究和认识的不断深入，对其病理机制的认识从心脏的前后负荷加重致心脏过劳转为认识到心脏的重塑，以及神经内分泌[交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)]的过度激活是明显加重心肌损伤、心室重塑、促进心力衰竭进程的启动因素，其激活程度也是影响预后和死亡的主要因素。而全面阻断这种神经内分泌的改变是阻断恶性循环的关键。

心室重塑是指心室结构的改变，导致心肌细胞适应不良性肥厚、心室肌重量和心室容积的增加、心室形状的改变(主要指横径增加)、心肌细胞丧失及细胞外基质的堆积和纤维化。CHF时由于神经内分泌系统的反射性激活，血管外周阻力增加，加重了左心室衰竭的程度。同时，β肾上腺素能神经的激活，进一步促进肾素的释放，也使具缩血管作用的血管紧张素Ⅱ增加，醛固酮合成增多。左室壁张力的不断增加及神经内分泌系统的逐步激活，可导致异常的左室重塑[1]。现代研究对心力衰竭发病机制和本质的认识，使心力衰竭治疗对策发生了根本变化，基于循证医学理论与实践，目前心力衰竭治疗目标不仅仅是改善症状，更重要的是要针对心肌重塑机制，防止和延缓心室重塑的发展，从而改善心力衰竭的预后[2]。

近年来，临床实验发现，在应用抗心力衰竭的药物基础上加用神经内分泌拮抗剂(β受体阻滞剂、ACEI类药物)不仅可以减轻慢性心力衰竭患者的症状，提高运动耐量，还可以显著逆转心肌重塑，改善生存率。倍他乐克为选择性β1受体阻滞剂，抑制血管紧张素Ⅱ的升高，阻滞去甲肾上腺素释放，抑制交感神经，降低血液中儿茶酚胺水平[3]，减少对心肌细胞的直接毒性作用，抑制β1受体下调，改善心功能。ACEI类药物通过抑制心肌纤维和细胞增生，抑制心肌细胞凋亡，抑制心肌细胞内的钙离子内流，从而抑制心室重构，进而控制心力衰竭[4]。同时ACEI可以抑制心肌组织内肾素-血管紧张素系统(RAS)的活性，减少具有血管活性的血管紧张素Ⅱ的形成，改善左室舒张功能。依那普利与倍他乐克联用可抑制RASS系统，防止心室重构。倍他乐克兼有扩张小动脉和静脉的作用，从而减轻心脏前后负荷，抑制心脏组织的RAS，可防止心室重构[5]；此外还能抑制醛固酮分泌，改善低钾、低镁[6]，由此改善心功能，并使心肌β受体密度上升，恢复心脏储备力等作用；依那普利也可提高心肌β受体密度，改善心肌反应性，长期应用可改善血流动力学，并预防恶性心律失常作用，减少心血管事件发生率。

本研究证明，较对照组，依那普利、倍他乐克联合治疗CHF有明显的临床疗效，可防止和延缓心室重塑的发展，改善生活质量，值得临床推广。

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