鼻内镜联合纤维喉镜行上颌窦囊肿摘除与单纯鼻内镜手术方法的优劣比较

郭厚信

GEHou-xin

(四川省旺苍县人民医院耳鼻喉科,四川旺苍 628200)

上颌窦囊肿以黏膜囊肿多见,多发于上颌窦底壁、内壁。单纯鼻内镜手术(上颌窦自然口开放或上颌窦自然口开放联合下鼻道开窗)并发症发生率较高。我院耳鼻喉科 2004年 1月至 2009年 4月对确诊为上颌窦囊肿的 58例患者行鼻内镜联合纤维喉镜或单纯鼻内镜手术治疗,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 58例患者均在我院行 CT检查,术后病理诊断为上颌窦黏膜囊肿。男 22例,女 38例,年龄12～68岁,中位年龄 28岁。临床表现:前额部持续性钝痛,面颊部压迫感,同侧上列牙疼痛,间隙性鼻腔流黄水,眩晕,头部剧痛。21例鼻内镜联合纤维喉镜、37例单纯鼻内镜手术摘除上颌窦囊肿。两组性别、年龄、病程、囊肿大小等资料比较,差异均无显著性意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 58例患者中 6例选择全麻,52例选择局麻,1‰肾上腺素利多卡因棉片鼻腔黏膜表面麻醉,钩突切缘浸润麻醉。0°镜下切除钩突,30°或 70°内窥镜寻找中鼻道上颌窦自然孔。单纯鼻内镜手术组:用 90°筛窦钳探查并扩大缩窄的自然孔;然后以反张咬钳向前及前下咬除前囟,或以直钳向后,咬除后囟,扩大上颌窦自然孔,使上颌窦自然孔为前后径达 1～2 cm[2],中鼻道开窗不能摘除的经下鼻道上颌窦开窗,用咬骨钳和黏膜剪扩大窗口直径 2 cm左右。用不同角度不同张开方向的上颌窦组织钳大部分或完整摘除囊壁。鼻内镜联合纤维喉镜组:自然孔开放好的,不需扩大;开放不好的,用 90°筛窦钳探查并扩大缩窄的自然孔,然后以反张咬钳向前下咬除前囟,或以直钳向后咬除后囟,扩大上颌窦自然孔,使上颌窦自然孔的前后径达到 6～8 mm,使用 olympus ENFIT10纤维喉镜,外径 5 mm、视野角 90°弯曲度 160°或 90°,有效长度 410mm,活检钳反复多次钳取囊壁,完整摘除囊壁。术毕术腔填塞地塞米松明胶,油纱条填塞压迫窦口。术后一周鼻腔清洗,将窦口及窦腔内分泌物冲洗干净,水肿的黏膜和囊泡及时清除,保持窦口通畅及窦腔内清洁,以后每月清理窦腔一次,3月后每半年清理一次,直视下将早期复发的小囊肿及时摘除。

1.3 疗效判定 所有患者均在术后清理 3次,随访 3个月以上。参照 1997年海口制定的内镜鼻窦手术疗效评定标准[2]判定疗效。治愈:症状完全消失,鼻内镜检查见上颌窦口引流通畅,黏膜状态良好,无明显分泌物;好转:症状明显改善,鼻内镜检查见黏膜水肿,少许肉芽、囊泡形成,有少量分泌物;无效:症状无改善或者复发,内镜检查见上颌窦口闭锁,瘢痕形成,窦腔内囊肿形成,有较多分泌物。

1.4 统计学方法 率的比较采用确切概率法,P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

随访 3个月至 3年,21例鼻内镜联合纤维喉镜治疗患者症状完全改善,仅 4例(19.05%)出现并发症,1例复发;单纯鼻内镜手术组 2例症状无改善,29例(78.38%)出现并发症,6例复发。两组复发及并发症发生率差异均有显著性意义(P＜0.01),见表 1。

表1 两组复发及并发症发生情况(n)

3 讨论

上颌窦黏膜囊肿一般不会很大,患者多无明显症状,可有慢性上颌窦炎症状,偶有头部持续钝痛,部位多在前额部,亦可有面颊部压迫感,同侧上列牙疼痛等,偶可表现为间隙性从鼻腔流出黄色液体[3],头部剧痛、眩晕病例、手术后症状完全改善。Hosemann W等[4]用多个角度的内窥镜和 14种多角度组织钳经中鼻道开窗后,试验内窥镜观察区域和器械所能够到达的部位,发现经中鼻道能够观察和处理上颌窦大部分区域,而上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝观察处理较为困难,其中泪前隐窝是最难以观察和处理的部位,即使用 70°镜或下鼻道开窗,其作用有限;而经中鼻道无法观察和处理泪前隐窝,上颌窦发育较大时,齿槽隐窝的处理困难程度与泪前隐窝相似[5]。因此,为能彻底切除上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝、泪前隐窝病变,只有通过扩大中鼻道自然口或下鼻道开窗这种术式,而上颌窦口过度开放或引流关键部位的损伤,自然引流通道大量瘢痕形成,出现多向引流、反向引流、蓄水池样改变、窦腔黏膜失用、引流不能、反向引流,可以引发前组筛窦炎症,而引流不能(包括蓄水池样改变)多可导致上颌窦黏膜炎症。严重的炎症状态最终将影响上颌窦的黏膜功能。部分患者术后上颌窦黏膜失用,表现为上颌窦窦腔黏膜高度水肿,甚至肉芽、囊泡、息肉形成,纤毛基本不运动,分泌物聚集,最终可能导致上颌窦黏膜过度增生[6]。上颌窦黏膜水肿,黏膜炎症,黏膜过度增生导致黏液腺阻塞,腺体内分泌物潴留,或毛细血管内渗出的浆液潴留于黏膜下层结缔组织内,形成囊肿。

上颌窦自然口距鼻泪管距离约 10 mm,鼻内管开口于下鼻道前端的鼻腔外侧壁,经中鼻道开放上颌窦自然口,反张咬骨钳过分向前下咬切,极易咬断鼻泪管[1]。下鼻道上颌窦开窗时,为彻底切除病变而扩大开窗口,则极易损伤鼻泪管鼻腔开口,导致泪道开口闭塞,泪道损伤,出现溢泪。上颌窦自然口开放,扩大自然口,向下咬切后囟,极易损伤蝶腭动脉的鼻后外侧支致较大出血。

本组单纯鼻内镜手术组 2例症状无改善原因是瘢痕形成,窦口闭锁;复发率及并发症发生率高,原因是窦口过度开放,损伤了正常引流通道及纤毛传输系统,下鼻道开窗损伤了邻近器官。鼻内镜联合鼻咽纤维喉镜行上颌窦囊肿摘除,不需过度扩大上颌窦自然口,减小了瘢痕形成机会,减小了损伤鼻后外侧动脉机会,减少了出血,保护了上颌窦口下壁黏膜及窦腔黏膜,对正常窦口纤毛传输系统影响小,不需下鼻道开窗,避免了对鼻泪管的损伤,提供了良好的光源和灵活的多角度,既能彻底清除病变又能最大限度保护正常黏膜,使其功能不受影响,最大限度减少了并发症的发生,缺点是手术摘除囊肿需反复多次钳取。

[1]韩德民 .鼻内窥镜外科学[M].北京:人民卫生出版社,2003.

[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(2):134.

[3]黄选兆,汪吉宝,乐建新,等.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.

[4]Hosemann W,Scotti O,Bem tzien S.Evaouation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery on themaxillary sinus[J].Am JRhinol,2003,17(3):311-316.

[5]周兵,韩德民,崔顺九,等 .鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42(10):743-748.

[6]姜鸿彦,许庚,肖继前,等.鼻内镜术后上颌窦异常引流与黏膜炎症状态[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 ,2007,42(1):14.