三维适形放疗治疗肝细胞癌伴门静脉癌栓 35例效果分析

刘晋湘,蒋林君,羊 娟

LIU Jin-xiang,JIANG Lin-jun,YANG Juan

(解放军第 452医院放疗科,四川成都 610021)

门静脉癌栓(tumor thrombi in portal vein,PVTT)是肝细胞癌发生、发展过程中出现的一种病理现象,目前还未有标准的治疗方案。我院放疗科 2004年 9月至2007年 7月采用三维适形放射(3DCRT)的方法治疗肝细胞癌伴 PVTT 35例,现将近期疗效分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 35例中男 28例,女 7例,年龄 24～74岁,中位年龄 50岁;根据 2002年UICC原发性肝癌分期标准[1],ⅢA期 31例、ⅢB期 1例、ⅢC期 1例、Ⅳ期 2例。1例患者放疗前行肝动脉介入化疗栓塞(TACE)1次。Child-Pugh肝功能分级 A级 26例、B级 9例。3DCRT位于门静脉主干、门静脉左支、门静脉右支分别为 5、5、25例。血清甲胎蛋白(AFP)阳性 29例。体力状况评分(performance status,PS)均≥60分。

1.2 治疗及随访 应用钴-60机及拓能公司生产的3DCRT计划系统进行 3DCRT。采用真空体模固定体位,行 CT增强扫描定位。病变部位以 5mm层距,连续CT扫描;病变两端分别以 10 mm层距连续扫描 5层以上。获图像资料后输入计划系统,勾画出大体肿瘤组织(GTV),包括原发病灶及 PVTT,GTV向外扩 1～1.5 cm为计划靶体积(PTV)。原发病灶和 PVTT之间小于 2.5 cm者按单个病灶勾画靶区,选择 1～3个等中心点和 4～6个非共面照射野,使 90%的等剂量曲线覆盖 90%以上的 PTV剂量体积。通过体积剂量直方图进行评估并检查治疗方案。单次剂量 2～3 Gy,每日 1次,每周 5次,总照射剂量 40～68 Gy(平均 53.2 Gy)。对于肿瘤体积比较大,不能耐受高剂量放射治疗的患者,在剂量达到 40 Gy后,缩野针对 PVTT加量至 DT 60 Gy。治疗期间同时给予升白细胞治疗和保肝治疗。全部患者均顺利完成治疗计划,治疗结束后每 1～3月随访一次,采用 B超、螺旋CT、AFP及血生化指标观察肿瘤局部控制情况及肝脏功能情况。

1.3 疗效评价[2]近期疗效在放射治疗结束后 4周,按实体瘤的近期疗效标准客观评分,正常组织急性反应按 RTOG标准评价 。

1.4 统计与分析方法 对 35例肝细胞癌伴 PVTT患者 3DCRT的放疗反应和近期疗效进行回顾性分析。生存期自治疗开始之日起计算,用 SPSS 13.0软件分析数据,累积生存率用 Kaplan-Meier法。

2 结果

2.1 放疗反应 主要为消化道反应,恶心、轻度呕吐、乏力、食欲下降等,经对症处理后均能坚持到放疗结束。白细胞减少 10例(Ⅰ级 6例、Ⅱ级 3例、Ⅲ级 1例)。4例出现放射性肝病(radiation induced liver disease,RILD),发生率为 11.4%,经积极治疗无效,均于放疗后3个月内死亡。

2.2 近期疗效 放疗 4周后评价近期疗效。原发病灶完全缓解率为 8.6%(3/35),部分缓解率为 22.9%(8/35),无缓解率为 17.1%(6/35)。肿瘤缓解率为48.6%(17/35)。1、2、3年累积生存率分别为 37.14%、5.71%及 0,中位生存期 6个月。

3 讨论

在肝细胞癌中,PVTT发生率为 34%～84%[3]。外科手术治疗肝细胞癌伴 PVTT仅用于高选择的患者,因为有一个潜在的术后肝衰竭和早期疾病复发的风险;而肝动脉化疗栓塞(TACE)对肝细胞癌伴 PVTT禁忌,因为有缺血性肝损伤的风险;如果 PVTT患者有好的肝脏储备或门静脉主干周围有侧支循环,TACE可以被安全使用[4]。

放射治疗在肝细胞癌治疗中不常使用。因为对全肝照射有一个低的耐受量。然而有报道肝脏耐受剂量明显地取决于肝脏受照射的体积[5]。虽然全肝照射的耐受剂量低,但小体积的肝组织能耐受高剂量的照射而不会有严重的肝脏问题。Ishikura S等[6]的研究结果也证实部分肝照射是可行的,对肝细胞癌伴或未伴 PVTT患者显示了有希望的反应。

3DCRT允许临床医生提高肿瘤组织的照射量而将正常组织的照射量减到最小。例如,正常肝实质、小肠和脊髓。然而,关于肝细胞癌伴 PVTT的患者放疗还没有一致的意见。Zeng ZC等[7]报道肝细胞癌伴PVTT患者放疗后肿瘤缓解率为 45.5%,累积生存率优于未放疗组。本组资料肿瘤缓解率和 1、2、3年累积生存率、中位生存期均与文献报道的一致[8,9]。

大多数准备放疗的肝癌患者已属晚期,通常有基础的肝脏疾病。临床医生不仅要考虑肿瘤的控制,还要考虑放疗相关的疾病。Cheng JC等报道的 25例患者中,6例有 3级以上肝脏毒性,其中 4人死于肝衰竭。本组有4例出现放射性肝病,发生率为 11.4%。因此,对有基础肝脏疾病的肝癌患者在制定放疗计划时要综合评价肝功能。

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