通过开展减盐行动控制我国心血管疾病流行的可行性与必要性

王春晓 崔 娟 杨 静 冯雅靖 赵文华

中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心 北京 100050

心血管疾病(CVD)是中国的首位死因,占全死因的 32%,并导致了 13%的伤残调整寿命年损失。除去人口快速老龄化的因素,45%的 CVD死亡率归因于高血压等危险因素暴露的增加。[1]中国居民高血压所造成冠心病和脑卒中的直接经济负担,已占该两种疾病直接疾病负担的近 50%。[2]中国 15岁以上人口高血压患病率约为 18.8%,高血压患病人数达到 1.6亿[3],我国控制高血压等 CVD形势非常严峻。高盐饮食是导致以高血压为代表的心血管疾病的危险因素,尤其是对于我国居民这一高盐敏感人群更是如此[4],本文分析了我国居民食盐摄入现状及趋势,高盐饮食与高血压等心血管疾病的相关性,国际控盐策略以及发达国家的控盐经验,从多个角度探讨在我国通过开展控盐控制 C V D流行的可行性。

1 我国居民食盐摄入水平及变化趋势

1.1 1982—2002年我国居民食盐摄入水平及变化趋势

中国是传统高盐饮食国家,1982年、1992年、2002年三次中国居民营养与健康状况调查结果显示,中国居民食盐摄入水平一直居高不下(图 1)。远远高于世界卫生组织 2007年推荐的食盐摄入标准低于每人每天 5克。[5]尽管2002年与 1992年调查结果比较,我国居民食盐摄入量有下降趋势[6],但由于食盐的摄入量调查采用的是称重法和食物频率回顾法,虽然已经通过在家就餐频率调查消除了外出就餐对结果的影响,但由于调查方法的局限性,在家就餐时所食用的部分食品(如各种加工半成品、外购包装食品、零食等)所含有的食盐量均无法计算在内,而近年来,食用半成品和各种包装食品在我国居民尤其是城市居民中已经成为普遍现象。因此,我国居民钠盐摄入量实际上是被低估的。

图1 1982年、1992年和 2002年我国居民食盐和酱油摄入水平比较

1.2 我国居民与其它国家居民食盐摄入水平比较

与世界其它国家相比,目前我国居民人均食盐摄入水平也是较高的(表 1)。[7]

表1 不同国家平均每人每日食盐摄入量

注:*者为尿钠测定法,未注者为膳食分析法

2 食盐摄入量与血压及心血管疾病的关系

20世纪以来,国内外学者就食盐摄入量与血压的关系进行了广泛的人群流行病学研究。Dahl于1960年对世界 5个不同地区人群盐摄入量与血压关系的资料进行了分析,发现盐摄入量与动脉压间存在正的线性相关。[8]2002年中国居民营养与健康状况调查结果也表明,膳食中盐摄入量与血压水平呈显著正相关。[6]与每日盐摄入量≤6克者比较,每日盐摄入量≥12克者患高血压的风险增加 14%,盐摄入量≥18克者风险增加 27%。美国的国家健康和营养调查研究(NHANES)结果显示,在超重者中,高钠摄入是心血管风险增加及全因死亡的独立预测因子[9],芬兰的一项前瞻性研究结果表明,24小时尿钠排泄量与冠心病死亡及全因死亡显著相关,高钠摄入是冠心病死亡的独立预测因子。[10]迄今为止大多数人群间研究证明,在极高钠摄入与极低钠摄入人群间,平均每日钠摄入量与高血压发生率成正比,即低钠低血压,高钠高血压。[11]

关于食盐摄入减少和血压下降的研究也证实了两者的动态关联性。一项 meta分析显示:适量减少食盐摄入 4周或以上对于高血压患者和血压正常者都具有显著而重要的临床意义。文献指出:大范围人群长期适量的减少食盐摄入能够减少中风、心脏病发作和心肌梗死。而且,还显示食盐摄入减少量和血压下降程度存在相关性。[12]随机临床试验(RCTs)得出结论:在 1966—1995年间,经过至少 6个月的随访的高血压患者和血压正常者,食盐摄入减少能够使他们的收缩/舒张压分别净减少 2.9/2.1 mmHG和 1.3/0.8mmHG。[13]我国北方高食盐摄入量,连同一些其它因素的作用,导致了较高的高血压患病率[14],也从一个方面验证了食盐摄入和高血压的关系。

通过减盐具有降低血压的作用可以通过一些国家的实例得到证明。在芬兰,30年中钠摄入量减少40%与血压均值下降 10mmHG相关联,并且减少了90%因中风发生的死亡。[15]而据预测,在我国,若减少 15%的食盐消耗量,同时与烟草控制等干预措施相结合,将会避免 4500万人的死亡发生,而所需成本每人不超过 3元人民币(0.4美元)。[16]

3 WHO及世界发达国家的减盐策略与行动

2004年第 57届世界卫生大会通过的《饮食、身体活动与健康全球战略》中,对人群和个体提出明确建议:限制所有来源的钠(盐)消费。2007年,世界卫生组织将成人每日食盐摄入量标准从 6克降到 5克。2008年第 61届世界卫生大会通过的《预防和控制非传染病:实施全球战略》中,世界卫生组织再次建议各个成员国要建立和实施以食品为基础的饮食准则,支持更健康的食品构成,并明确提出要减少盐的用量。可以看出 WHO对减盐工作的重视与努力。

20世纪 70年代开始,英国、芬兰等发达国家逐渐意识到高盐膳食对健康的不利影响,并采取积极行动。[17]英国于 2003—2004年开始实行减盐策略,由 22位医学专家组成盐分与健康共识行动组织(CASH),承担减盐任务,通过食品行业对食品的改良、减少加工食品食盐添加、食品标签明确标明盐含量等措施,到 2008年,24小时尿钠结果显示,英国成人每人每天食盐摄入量已经由 9.5克下降至 8.6克。[18]芬兰是 20世纪 70年代末首先开始在人群中系统采取减盐策略的国家之一,其主要行动包括大众媒体活动、与食品行业合作和实施含盐食品标签法等。[19]这些措施使芬兰人群食盐摄入量显著降低,通过测定 24小时尿钠,芬兰平均每人每天食盐摄入量从 1979年的 12克左右下降至 2002年的 9克以下。此外,加拿大、澳大利亚、法国、荷兰、比利时等国家也已经或逐渐开始效法英国和芬兰,在国家水平上采取减盐策略。

4 我国减少食盐摄入的可行性措施与工作方向

4.1 准确掌握我国居民钠的摄入量水平

钠是与高血压等心脑血管疾病直接相关的元素。人体摄入的钠来源广泛,通过膳食调查获得钠的实际摄入量比较困难。加上中国人口众多,不同民族、地区有不同的膳食习惯,钠的膳食来源有很大差异。因此,目前并不能掌握我国居民实际钠摄入水平。营养学常用膳食调查方法中,食物频率法、查账法、称重法过于粗略,不能获得个体真正的进食量,只适用于群体间的比较分析,另外烹饪食品时,仅 20%～40%的盐在菜肴里,其余更多的盐则在通常并不食用的汤汁里,故不能准确反映摄入量。

目前一致认为 24h尿钠测量是反映人体钠盐摄入的科学指标。在我国急需开展以 24h尿钠测定为基础的监测。目前,我国建立的慢性病与行为危险因素监测、儿童行为危险因素监测等系统为开展尿钠监测提供了人群基础。因此,继续开展一项针对我国人群的尿钠测定,以了解我国居民实际钠盐摄入水平,从而为科学制定分阶段工作目标及步骤提供依据。

4.2 食品生产加工企业的参与是控盐工作成功的关键

20世纪80年代和90年代,中国的食品工业全面快速增长。尤其在城市地区,随着农业、食品工业和零售业的发展,购买模式正迅速转变[20],中国正在经历着世界上规模最大的超级市场扩增,这种扩增促进了加工食品的消费,加工食品越来越成为摄入食盐的主要来源。[21]在加工食品消费量高的地区,减少食盐消费则需要在食物加工和生产过程的环节予以干预。要明确食品产业在限盐行动中作用,将控盐作为他们的社会责任;要促进国家有关政策和立法,在食物标签上标注关于盐含量以及其他有关营养信息、成分和热量的食物标识,有助于消费者在对于他们所购买的食物知情情况下做出选择;而在食品包装上使用不同颜色如绿色、黄色和红色的标识代表含盐量,利用分级警示可以使消费者快速识别,并引导其食物购买行为产生变化[22],这套标识系统同样适于餐厅使用,用以告知消费者,其所点餐和所食用的食品中盐的含量有多少。

4.3 低钠酱油和食盐替代品的研究与推广

中国食盐替代研究证实,使用食盐替代品可以使血压显著降低。[23]此外,研究也证明就口味来讲,盐的替代品在我国北方农村地区的人群中也是可以被接受的。[24]对于那些在餐桌上吃的食物或在烹饪过程中添加的食盐是其膳食钠重要来源的地区来讲,推广低钠盐和低钠酱油可能会成为控盐工作的一个努力方向。低钠盐是以碘盐为原料,添加一定量的氯化钾和硫酸镁,从而改善人体内的钠、钾的平衡状态。北京市政府从 2010年 5月开始,在全市959个门店中设立统一的低钠盐专柜,使低钠盐市场占有率达到 10%,并逐年增加,最终目的是预防高血压等疾病。

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