阴式与腹式子宫肌瘤剔除术的临床观察

2010-07-30张玉琴

中国医药指南 2010年18期

张玉琴

子宫肌瘤发病率高，严重影响了女性身心健康，子宫肌瘤剔除可通过开腹和阴道两种途径进行，即腹式子宫剔除术和阴式子宫剔除术。回顾鹤壁市中医院于2007年1月至2009年12月年间的病例122例进行总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2009年12月，共行腹式子宫肌瘤剔除术77例（腹式组），均已婚，平均年龄39岁，其中单发肌瘤22例、多发肌瘤57例；肌瘤直径＜5cm，41例、肌瘤直径≥5cm，36例；浆膜下肌瘤51例、肌壁间肌瘤26例。阴式子宫肌瘤剔除术45例（阴式组），均已婚，平均年龄34岁，其中单发肌瘤15例、多发肌瘤30例；肌瘤直径＜5cm，45例，肌瘤直径≥5cm为0例；浆膜下肌瘤30例、肌壁间肌瘤15例。122例患者均行CT检查，术前常规检查无手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方式

两组均采用连续硬膜外麻醉。

1.2.2 阴式子宫肌瘤剔除术

患者取膀胱截石位，根据肌瘤部位选择阴道穹窿切口，前壁肌瘤取阴道前穹窿横切口，分离宫颈阴道间隙，上推膀胱，前达子宫反折膜。后壁肌瘤取阴道后穹窿横切口，后达子宫直肠腹膜反折剪开腹膜，进入腹腔，若子宫体积＞12孕周，则可同时切开前后穹窿，纵形切开子宫肌壁至瘤体组织，用止血钳沿分界处进行纯性剥离，直至剔除肌瘤，如肌瘤较大不能完整经阴道剔除，可一边剥离，一边将肌瘤行楔开切口，分块经阴道取出，用2-0可吸收线闭合瘤腔，缝合切口，不留死腔，检查切口无渗血，还纳子宫入腹腔，并放置软胶管引流。

1.2.3 经腹式切口子宫肌瘤剔除术

按腹横切口子宫肌瘤剔除术的常规手术方法进行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验。

2 结果

两组肌瘤剔除手术期情况比较见表1，两组比较，阴式组手术时间短，术中失血量明显少，术后肛门排气时间短，术后住院天数均明显低于腹式组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

阴道残端感染：腹式组77例中，残端感染3例，感染率3.9%，此3例肌瘤较大，剔除时进入子宫腔；阴式组45例中，残端感染9例，感染率20%。两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。阴式组感染病例中，术后阴道分泌物培养3例阳性，其中真菌2例，滴虫1例；残端息肉1例，予以激光治疗后痊愈。腹式组感染病例中，术后阴道分泌物培养，1例真菌感染。

3 讨论

3.1 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，至少有20%育龄妇女有子宫肌瘤[1]，子宫肌瘤的治疗多以手术为主。子宫肌瘤剔除术不仅可保留患者的生育能力，重要的是维持子宫的生理功能，保持盆底解剖结构的完整性，有利于患者术后的身心健康。腹式子宫肌瘤剔除术在住院时间、术后恢复方面虽不及阴式手术优越，但其手术适应证更为广泛，该术式不受肌瘤大小、数目、部位的限制。尤其特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤，或肌瘤数目＞4个，直径≥5cm，或近黏膜面的肌壁间肌瘤，均以腹式子宫肌瘤剔除术为首选[2]。

3.2 阴式子宫肌瘤剔除术的手术特点

阴式子宫肌瘤剔除术具有术后体表美观、不留瘢痕、微创等特点，并对腹腔干扰小、手术创伤小、术后恢复快。由于阴道范围所限制，其适应症受限，阴式剔除的子宫肌瘤直径＜5cm，位置靠近浆膜面数目≤3个，容易缝合，故手术失血少，手术时间较短。

3.3 术后病率与残端感染的预防

研究发现，无论阴道还是腹式子宫肌瘤剔除术，都有可能被阴道细菌感染，但术后病率腹式组高于阴式组，其主要原因为阴道与腹腔相通，术前擦洗阴道可使阴道细菌大量减少，阴式组手术操作环境为阴道，手术野易被阴道内致病菌所污染，诱发术后病率。腹式组手术肌瘤较大、出血多、手术时间长有关。但临床发现阴式子宫肌瘤剔除术残端感染率阴式组较腹式组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。其主要原因可能与术前阴道冲洗消毒不理想，阴道消毒、清洁不彻底，术中创伤，麻醉等应激性刺激，术后患者取平卧位，液体排出不畅，残断的渗出，阴道pH值改变，机体抵抗力降低，为细菌滋生提供了繁殖环境。因此，对术前有异常菌群的病例，要延长阴道消毒准备的时间，术后残端感染并发症的预防在于：①术前应常规做白带化验，如为白带化验阳性者尽量在治愈后再进行手术，术前至少要做好3d的阴道准备，术前用15%肤阴洁液冲洗阴道3d以上，能有效防止阴道残端感染和肉芽肿的发生。②术中常规宫壁注射缩宫素或垂体后叶素加强子宫收缩，减少出血，缝合肌瘤残腔时不留死腔，缩短手术暴露时间，杜绝术中异物残留。③术毕用温0.9%氯化钠充分冲洗盆腔，必要时适量的甲硝唑液灌洗盆腔。④术后应常规每天抹洗外阴2次，术后7d常规窥器检查阴道残端，发现有感染情况及时治疗。⑤术后盆腔放引流管，引流术后盆腔内积液积血。⑥术后常规阴道切口做细菌培养，指导用药。⑦术后1个月如出现残端肉芽肿，予以激光治疗，故术后的观察尤为重要。