新生儿缺氧缺血性脑病的早期综合干预和康复治疗临床观察

吴静芳

近几年来随着新生儿重症监护技术的提高，新生儿的病死率降低明显，可随着高危儿存活率的提高，婴儿脑损伤的发生率呈增高趋势，新生儿脑缺血、缺氧是构成围生儿脑损伤的主要原因之一。在临床上常有明确的窒息史或出生12h内有异常神经症状，如意识障碍、嗜睡、昏迷、肢体肌张力减弱、松软、原始反向异常等。新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。研究表明，早期干预治疗能有效地减轻后遗症的发生[1]，且疗程越长越好。笔者现将娄底市妇幼保健院2005年9月至2007年8月收 治的63例HIE患儿总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2005年9月至2007年8月娄底市妇幼保健院收治HIE足月新生儿63例，全部病例均符合中华医学会儿科学会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准[2]：①有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现[胎心率＜100次/分，持续5min以上和（或）羊水Ⅲ度污染，或在分娩过程中有明显窒息史；②出生时有重度窒息（Apgar评分1min≤3分，并延续至5min≤5分），或出生时脐动脉血气pH≤7；③出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上；④排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。全部病例完成了2年的跟踪随访。63例患儿分为两组：对照组22例，男15例，女7例，为出院后其家长拒绝进行综合干预和康复治疗者；干预组41例，男27例，女14例，为出院后由其家长自觉带其在娄底市妇幼保健院儿保科门诊进行综合干预和康复治疗者。两组性别、体质量、日龄、生后Apgar评分等一般临床资料比较差异无显著性，具有可比性（P＞0.05）。

表1 两组患儿不同月龄的DQ值比较（±s）

表1 两组患儿不同月龄的DQ值比较（±s）

组 别 n不同月龄的DQ值3个月 6个月 12个月 18个月 24个月干预组 41 85.22±12.01 92.31±11.12 97.94±10.87 99.46±10.66 103.43±10.69对照组 22 75.62±11.31 82.11±10.62 87.65±10.88 88.91±10.91 91.97±10.55 t 3.09 3.52 3.58 3.71 4.07 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

1.2 方法

入院后两组患儿均给予保暖，保持呼吸道通畅，间断低流量给氧，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持全身良好的血液灌注，维持正常血糖，有效控制惊厥和颅内高压，纠正低钙、低镁，防治感染等传统综合治疗；在生命体征平稳、颅内出血控制后加用胞磷胆碱125mg/次，1次/d，7d为1疗程，连用1～2疗程。对照组患儿出院后仅给予一般育儿指导。干预组患儿出院后，在儿保科门诊给予综合干预和康复治疗：①单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液20mg/次，加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，1次/d，用10d停10d；②高压氧治疗，用10d停10d；③运动功能训练＋中医推拿按摩；④经络导平治疗仪、脑循环治疗仪治疗。并指导家属坚持不懈的家庭式干预进行感知、视听、语言、记忆和动作训练。智力发育测评采用首都儿科研究所标化的“0～4岁小儿神经精神发育量表”监测3、6、12、18、24月龄的发育商（DQ）。DQI＞85为正常，70～84为边缘状态，＜70为异常。

1.3 统计学处理方法

采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

两组患儿完成全程随访，经测定，干预组患儿在3、6、12、18、24月龄的发育商（DQ）明显高于对照组（P＜0.01），表明早期干预和康复治疗能有效改善HIE患儿的预后，降低其后遗症的发生率，见表1和表2。

表2 两组患儿预后比较 [例(%)]

3 讨 论

HIE在临床工作中较为常见，是围生期最常见的疾病之一，是新生儿窒息后的严重并发症，病死率高，后遗症多。HIE的发病机制至今尚未完全阐明，一般认为HIE是多种机制相互作用的结果，如脑细胞能量代谢衰竭、再灌注损伤（包括钙离子内流、兴奋性氨基酸毒性损伤、氧自由基生成增加、一氧化氮和炎性因子产生过多等）、脑血流的改变等，均参与HIE发病过程[3]。在这诸多因素中，脑细胞能量代谢衰竭被认为是最早发生的最基本的重要环节，再灌注损伤是引起新生儿神经系统并发症的最主要原因之一，凋亡是再灌注损伤阶段神经细胞死亡的主要形式。细胞凋亡早期是一可逆过程，它受多种基因调控，也受诸多细胞外因素的影响，如细胞内钙离子浓度、氧自由基、兴奋性氨基酸、神经生长因子等，均可触发凋亡。如能及早使能量代谢恢复正常，抑制或减轻再灌注损伤，消除凋亡触发因素，便可阻断或逆转神经细胞凋亡过程，防止HIE的发生或减轻HIE程度，从而减少或避免产生神经后遗症[4]。

目前，对HIE尚无特珠的治疗方法，最重要的措施是维持血气、血压及内环境在正常范围，及时控制惊厥和脑水肿，病情稳定后，应用脑细胞活化剂，使神经细胞能量代谢恢复正常、受损神经细胞修复和再生。随着NICU 的建立、抢救技术的提高，HIE患儿多能度过发病极期而存活，但如后续治疗不当，其后遗症的发生率亦很高，给家庭带来沉重的经济负担及巨大的精神压力，给社会亦带来一定影响及负担。单唾液酸四己糖神经节苷脂能促进“神经重构”（包括神经细胞的生存、轴突生长和突触生长），对损伤后继发性神经退化有保护作用，对脑血流动力学参数以及因损伤后导致脑水肿有积极的作用，能通过改善细胞膜酶的活性减轻神经细胞水肿；高压氧疗可有效改善大脑细胞的能量代谢，配合脑循环电刺激（脑循环治疗仪），促进受损脑细胞功能的恢复；运动功能训练、中医推拿按摩，配合经络导平治疗仪，以刺激外周神经末梢，从而使受累肌群、功能障碍的肢体恢复或部分恢复正常功能。从表1和表2可以看出，对HIE患儿采用传统的综合治疗措施加早期干预和康复治疗进行续贯治疗，能明显提高HIE患儿发育商，改善预后，从而有效降低后遗症的发生率，且明显减轻其严重程度。即使患儿最终发展成为脑性瘫痪，其早期综合干预和康复治疗亦可通过降低肌张力、抑制异常姿势、激发正常运动功能等，使患儿恢复基本生活自理的能力。

[1]鲍秀兰.降低早产儿脑性瘫痪发生率的临床研究[J].中华儿科杂志,2005,43(4):245.

[2]沈晓明,王卫平.儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:102-105.

[3]敖余森,崔汉琦,丁明.正常范围内的不同血糖水平对新生儿缺氧缺血性脑病预后影响的研究[J].中国实用儿科杂志,2003,18(7):427-428.

[4]张喜平,蔡阳.抑制细胞凋亡以防治缺血再灌注损伤的研究进展[J].中国急救医学,2005,25(4):288-289.