不同镇静镇痛方法对胸部创伤致急性呼吸衰竭患者的影响

龚 健

入住ICU胸部创伤的患者处于强烈的应激状态中，患者因疼痛、插管和机械通气所致的不适及对创伤的担心，常常感到极度的“无助”和“恐惧”[1]，易引起失眠、焦虑，导致人与呼吸机不协调，产生身体和心理的病理生理改变，甚至危及生命。镇静镇痛可改善患者的舒适度[2]，减轻病理因素造成的损伤，减少机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间，减少治疗费用。为此，启东市人民医院对胸部创伤并发急性呼吸衰竭行机械通气的患者113例进行不同镇静镇痛方法的探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2003年5月至2009年5月，入住ICU的多发肋骨骨折致急性呼吸衰竭应用机械通气治疗48h以上的患者共113例。其中男75例，女38例，年龄（48.5±14.8）岁。随机分为3组。间断镇静组35例、持续镇静组38例、持续镇静每日唤醒组40例。3组性别、年龄和伤情程度等差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 镇静镇痛效果评估

采用Ramsay分级标准(I级，患者忧虑、焦躁、不安；Ⅱ级，定向准确、安静合作；Ⅲ级，仅对大声指令有反应；Ⅳ级，入睡，轻扣眉间反应敏捷；V级，入睡，对眉间轻弹迟钝；Ⅵ级，入睡，没有反应)，镇静深度维持镇静Ⅲ～Ⅳ级。每小时评估一次。

1.3 镇静镇痛剂的剂量

咪达唑仑静脉负荷量0.03～0.3mg/kg，维持量0.03～0.2mg/(kg•h)；异丙酚静脉负荷量0.025～1.0mg/kg，维持量0.5～4.0mg/(kg•h)。吗啡静脉负 荷量0.05mg/kg（5～15min内），后2～6mg/h或每1～2h重复静注。芬太尼静脉负荷量1～2mg/kg，后1～2mg/(kg•h)。

1.4 方法

间断镇静组根据患者躁动、疼痛情况，间断给予负荷剂量镇静镇痛药物静脉注射；持续镇静组给予负荷剂量后持续静脉泵入镇静镇痛药物，由ICU医师决定最后时间完全停用镇静镇痛药物；持续镇静每日唤醒组在持续静脉泵入镇静镇痛药物的基础上每天早上08:00开始暂时停止镇静镇痛药物输注，直至患者清醒并能正确回答至少3～4个简单问题或者完成一些简单的指令性动作，需要特别说明的是对于神志状况本来就很差，无法达到完全清醒的患者，只要患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快，或不自主运动增加，患者逐渐表现不适或躁动时即达到目的，然后重新以原来剂量的一半开始给药并滴定至需要的镇静水平（Ramsay评分3～4）。收集3组患者的镇痛镇静时间、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS10.0软件包分析，进行t检验，P＜0.05为有显著性意义。

2 结 果

持续镇静每日唤醒组与间断镇静组、持续镇静组比较，持续镇静每日唤醒组在机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间上均明显较其他两组明显缩短，差异有显著性意义（P＜0.05）；而持续镇静组与间断镇静组比较，P＞0.05，差异无显著性意义，见表1。

表1 3组患者镇静镇痛与机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间比较（±s）

表1 3组患者镇静镇痛与机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间比较（±s）

注：每日唤醒组与间断镇静组、持续镇静组比较，▲P＜0.05，持续镇静组与间断镇静组比较，△P＞0.05

镇静时间(d) 机械通气时间(d) ICU住院时间(d) 总住院时间(d)间断镇静组 35 6.83+2.68 8.4+8.62 12.7+3.56 15.68+5.73持续镇静组 38 6.38+8.91△ 8.09+9.8△ 11.53+3.68△ 16.9+3.59△每日唤醒组 40 5.23+5.38▲ 5.82+3.91▲ 8.6+2.31▲ 13.3+2.23▲n

3 讨 论

胸部创伤、多发性肋骨骨折患者常需急诊气管插管行机械通气。由于患者不能耐受气管插管及创伤引起的疼痛和低氧血症而躁动不安，引起人机对抗，镇静镇痛处理是必须的，镇静使患者处于安定状态，增加患者缺氧的耐受性，有利于救治工作顺利进行。加用镇痛剂，可产生最佳镇静效果，且减少镇静剂的量。良好的镇痛可缓解患者紧张、焦虑的情绪，分散患者对疼痛部位的注意力。研究表明，以镇痛药物为基础的镇静方案能减少镇静药物用量，减轻镇静药物对患者意识状态的影响，缩短带机时间、脱机过程和ICU住院时间，有助于避免镇静药物对患者长期心理问题的影响[3]。

目前临床对胸部创伤致急性呼吸衰竭的患者，在应用机械通气时实施镇痛镇静治疗是保守的。间接镇痛镇静病例居多，且大多为损伤严重、合并症多、病情危重的患者，表明医师对持续性镇痛镇静治疗的考虑和担心。陶福正等[4]研究已表明，持续的镇痛镇静对患者的脱机时间、呼吸相关性肺炎的发生率等方面无明显的负面影响。尤其在减少患者的人机对抗、疼痛、烦躁、治疗依从性差等方面显示出良好的效果，持续静脉滴注能有效地避免单剂静脉注射引起的一过性血药高浓度，避免血药的过度波动，维持有效的治疗血药浓度。但ICU胸部创伤患者的镇静时间都比较长，大剂量使用镇静药治疗除了不可避免的药物不良反应外，镇静程度、时间掌握不当常常会导致过度镇静，可能引起患者昏迷、呼吸抑制、撤机困难、麻痹性肠梗阻、低血压、心动过缓、免疫抑制、肾功能不全、深静脉血栓形成等并发症。治疗超过1周，还可产生药物依赖性和戒断症状，并且药物蓄积和药效延长，延长了患者的苏醒时间，大大增加了医疗费用。

为解决这些问题，启东市人民医院采用2000年Kress等[5]提出的每日唤醒（Daily Interruption）策略。即在白天对患者的神志，感觉与运动功能，基本的生理防御反射，生命体征（包括心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等），呼吸机的工作状况和使用的模式、参数、人机协调情况、患者有无自主呼吸、镇静药物用法及用量、镇静药物与其他手段和药物之间的相互关系等进行评估。并在镇静过程中每小时评估镇静深度及躁动程度，尽量保持患者镇静又能容易被唤醒，维持正常的睡眠苏醒周期。我们发现每日唤醒可以缩短机械通气时间，ICU住院时间和总住院时间。其原因可能是每日唤醒便于利用患者清醒的时间及对言语指令的反应为ICU的镇静质量提供重要信息，然后根据个体差异来调整药物用量，使患者能较早的主动参与治疗。Kress也研究了每日唤醒对患者短期和长期预后的影响，发现对患者心理没有长期的不良作用或者产生创伤后应激障碍，甚至创伤后应激障碍发生更少。

据报道，每日唤醒还可以减少机械通气的相关并发症。流行病学资料显示，机械通气和危重疾病有关的7种并发症包括通气相关性肺病、上消化道出血、败血症、气压伤、静脉血栓性疾病、胆汁淤积，以及需要外科干预的鼻窦炎。美国芝加哥大学的Schweickert WD（2004年）的回顾性研究[6]指出，采用每日唤醒和非每日唤醒组的并发症发生率分别为2.8%和6.2%（P=0.04）。分析其原因，在上述的7种并发症中，通气相关性肺病（VAP）已有明确的证据证实与机械通气密切相关。Cook等[7]研究统计在机械通气的前5d每天VAP的发生风险率是3.3%，5～10d为2.3%，10～15d风险率为1.3%，尽管VAP的发生风险率在机械通气5d后逐渐下降，但累计的风险率却是随着时间延长而增加的。此外，上述7种并发症中至少有4个都和有创操作有直接关系。有创操作是ICU住院患者不可避免的治疗手段。缩短机械通气和ICU住院时间可以减低这些有创操作的需要。实施每日唤醒时需要严密监测和护理，每日唤醒后引起的应激和躁动，也可能会给患者带来不良的影响，患者人机不协调或应激性高血压等，甚至可能会发生患者自行拔除气管插管，动静脉插管或其他装置的可能。一旦出现这些问题，将给患者的后续治疗带来不可估量的危害。因此对每日唤醒的安全性、有效性仍需要在应用中作出进一步的研究与评价。此外，每日唤醒要求有经验的医务人员，对患者做出个体化评价，这也了不仅提高了对医务人员的要求，同时也增加医务人员的劳动强度。

国外对每日唤醒有许多对照研究，尽管采用的标准和操作方法有差别，但结论一致，即在ICU的镇静策略中联合采用每日唤醒可以缩短机械通气时间，ICU住院时间和总住院时间，增加计划内拔管的可能性，并减少并发症的发生率和镇静药物的使用量，从而降低患者的住院费用，节约卫生资源。以上研究结果还需要大量的循证医学证据，且仍然缺乏基础研究，需进一步的完善。国内ICU近年发展迅速，镇静镇痛受到越来越广泛的关注，但对每日唤醒的研究报道却仍比较少，有待医务人员的进一步努力。

[1]Crippen D,Ermakov S.Stress,agitatian,and brain failure in critical care medicine[J].Crit Care Nuts Q,1992,15(1):52-74.

[2]Jacobi J,Fraser GL,Dursin DB,et a1.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically i11 adult[J].Crit Care Med,2002,30(1):119-141.

[3]Barr J,Egan TD,Sandoval NF,et a1.Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic-pharmacodynamicmodel[J].Anesthesiology,2001,95(2):324-333.

[4]陶福正,崔可.不同镇痛镇静方法对创伤致急性呼吸衰竭患者脱机时间的影响[J].浙江中医药大学学报,2008,32(2):208-209.

[5]Kress JP,Pohlman AS,O' Connor MF,et a1.Dailv interruption of sedative infusions incritically ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Engl J Med,2000,342(20):1471-1477.

[6]Schweiekert WD,Gehlbach BK,Pohlman AS,et al.Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med,2004,32(6):1272-1276.

[7]Cook DJ,Walter SD,Cook RJ,et a1.Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients [J].Ann Intern Med,1998,129(6):433-440.